Die laparoskopische Hysterektomie procedure_3

Die laparoskopische Hysterektomie procedure_3

Die laparoskopische Hysterektomie procedure_3

Die laparoskopische Hysterektomie Gesamt: 10 Schritte in Eine Erfolgreiche Vorgehensweise

abstrakt

Vaginal und laparoskopische Hysterektomie gerechnet wurden mit Einer verminderten Blutverlust, kürzeren Krankenhausaufenthalt, Eine schnellere Rückkehr zu Normalen Aktivitäten und less Bauchdecke Infektionen Deutlich assoziiert,, ideal Mit Bauch Hysterektomien verglichen. In diesem Beitrag beschreiben die Autoren 10 Schritte für Eine Erfolgreiche laparoskopische Hysterektomie sterben.

Schlüsselwörter: Enfernung der Gebärmutter, laparoskopische Hysterektomie supracervical, Minimal-invasive gynäkologische Elle Verfahren

Hysterektomie is a der am häufigsten durchgeführten Chirurgischen Eingriffe in the United States, MIT 570.000 Gefallene im Jahr 2006. 1 Vaginal Hysterektomien durchgeführt HaBen Erfolgreich schnell Zwei Jahrhunderten durchgeführt Worden ist, und in jüngerer Zeit Reich und Kollegen 2 in Hollywood, um laparoskopische Hysterektomie sterben. Doch trotz der Einführung of this minimal-invasiven Elle Verfahren, abdominale Hysterektomie bleibt sterben häufigste chirurgische vorgehen, mit weit mehr als sterben Hälfte der Hysterektomien über Eine Laparotomie durchgeführt Wird. 3

Vaginal und laparoskopische Hysterektomie gerechnet wurden mit Einer verminderten Blutverlust, kürzeren Krankenhausaufenthalt, Eine schnellere Rückkehr zu Normalen Aktivitäten und less Bauchdecke Infektionen Deutlich assoziiert,, ideal Mit Bauch Hysterektomien verglichen. 4 &# X02013; 6 In Anbetracht of this ergebnisse Eine aktuelle Überprüfung ergab, that Vaginale Hysterektomie abdominale Hysterektomie vorzuziehen ist, und that Eine laparoskopische Hysterektomie Versucht Werden sollte, WENN Vaginale Hysterektomie nicht Möglich ist. 6 Die vaginalen Ansatz ist Weniger teuer, Kann Aber bei Patienten mit Einer Geschichte von Einer adnexal Masse, Endometriose, Beckenschmerzen, und vor der Bauchchirurgie oder bei Patienten mit Einems Schmalen Schambogen oder Schlechten vaginalen Abstieg Eine Herausforderung sein.

Die Relativ- Langsame Anpassung der laparoskopischen Hysterektomie can Teilweise unzureichende Belichtung und Ausbildung während des Aufenthalts zurückzuführen. 7 daruber Hinaus gerechnet wurden Eine Reihe von Anbieter Barrieren identifiziert, einschließlich unzureichender erfahrung und Ausbildung, Mangel ein Krankenhauseinrichtungen und unzureichende Unterstützung Durch Kollegen. Relativ niedrige Erstattungssätze Begeisterung zügeln can Auch Anbieter für additional Schulung und Einarbeitung der laparoskopischen Hysterektomie in Ihre Chirurgischen Instrumentariums. 8

Gebärmutterhals Removal

Die laparoskopische Hysterektomie supracervical (LSH) Hut mit Einer kürzeren Laufzeit in verbindung Worden gebracht, verringert Trauma und less technische Schwierigkeiten. 9 jedoch ein kleiner Anteil of this Patienten weiterhin Zyklische Blutung bis zur Menopause Zu haben, 10 &# X02013; 14 und is also ein kleines Risiko, Gebärmutterhalskrebs zu Entwickeln, Wenn Die Zervix zurückgehalten Wird. Eine retrospektive Studie ergab, that 2,2% aller Gebärmutterhalskrebs Fälle aus dem Gebärmutterhals Stumpfs Stammen. 15 Eine prospektive Kohortenstudie mit 70 Patienten gefunden LSH Vorwiegend zur treatment von Endometriose und Schmerzen im Beckenbereich unterziehen that in 5 JAHREN Follow-up, 22,8% weitere surgical treatment erforderlich Wir aufgrund der fortgesetzten vaginale Blutungen oder Schmerzen im Beckenbereich. 16 daruber Hinaus is a prospektive, randomisierte Studie fanä Höhere Rückübernahme følgende LSH als nach laparoskopischen Hysterektomie insgesamt (TLH). In of this Relativ- kleinen Studie gab es keine statistisch signifikanten unterschiede in der Komplikationen, sterben Aufgabe Verbesserung der symptome oder Aktivitätseinschränkungen. 17 Drei randomisierte, kontrollierte Studien totale abdominale Hysterektomie Zwischensumme zu Vergleichen fanden keine signifikanten unterschiede in der sexuellen Funktion, Harnwege symptome oder Darmbeschwerden. 18 &# X02013; 20 Eine aktuelle Studie mit Einer Mittleren Follow-up von 9 JAHREN fanden keine signifikanten unterschiede in der Entwicklung der Beckenbodensenkung oder andere ergebnisse bei den Patienten insgesamt und Wert Ihrer Hysterektomie. 21

Wir diskutieren sterben verfügbaren Beweise mit unsere speziellen Patienten vor der Bedienung, und Wir bieten die Meisten von them sterben möglichkeit, HALTEN Ihre Gebärmutterhals,, ideal stirbt wünschen. Allerdings empfehlen wir dringend, den Gebärmutterhals bei Patienten mit Einer Vorgeschichte von abnormen Papanicolaou Testergebnisse und bei Patienten entfernen Einer Hysterektomie wegen Schmerzen im Beckenbereich oder Endometriose HABEN.

10 Schritte in RICHTUNG Einer erfolgreichen TLH

1. Vorbereitung und Positionierung

Die Patienten Werden in Einer dorsalen Lithotomieposition mit pneumoboots platziert. Die Arme SIND An den Seiten versteckt and a Schaumstoffmatratze Wird direkt Unter dem Patienten befindet Gleiten während Steilen Trendelenburg zu verhindern. Wir halten sterben Tabelle in Einer niedrigen Position und Haben EINEN-Monitor direkt Jeder Chirurg mit Blick auf eine ergonomische Arbeitsumgebung zu Fördern. Der Chirurg Muss vertraut sein mit allen geräten im Operationssaal und sollten routinemäßig Ausrüstung für jegliche Störung oder Wartung bedürfnisse inspizieren. Eine partielle Ausstattungsliste ist in Tabelle 1 in der Regel gezeigt, es ist wichtig, Dass der Chirurg sterben Ausstattungsliste so weit wie möglich mind zu vereinfachen. Dies verhindert, that Crowding im OP-Saal und Raum erleichtert Umsatz und Personal sterben Vertrautheit mit der Ausrüstung Werden used.

Ausrüstungsliste für laparoskopische Hysterektomie Gesamt

2. Einsetzen Eines Uterus-Manipulatoren

Wir bevorzugen im Allgemeinen sterben RUMI Verwenden &# X000ae; Uterusmanipulators (Cooper-Surgical, Trumbull, CT); jedoch bei Patienten mit Einems sehr engen Introitus Werden wir sterben Vcare Verwenden &# X000ae; Uterusmanipulators / Aufzug (ConMed Endosurgery, Utica, NY), stirbt denn ist Einfacher einzusetzen. Wir finden jedoch that die ist Vcare Tasse eher flach, sterben Abgrenzung der Vaginalgewölbe machen bei der setting Eines Langen Gebärmutterhals herausfordernd. Gelegentlich Werden wir EINEN Patienten HABEN, sterben noch nie Geschlechtsverkehr gehabt hat oder auf Langjährige Testosteron-Behandlung war wegen Einer Geschlechtsumwandlung und in Diesen Gefallene is a uterine Manipulators nicht used Wird. Obwohl RUMI Platzierung Kann Eine Herausforderung sein, Gibt es einige Tricks, sterben this Aufgabe zu vereinfachen Kann sterben. Haben keinen Einfluss auf ein Sims Spekulum in sterben Vagina, den Gebärmutterhals mit Einems tenaculum greifen, sterben und Gebärmutter klingen. Dann fragen Sie nach der entsprechend dimensionierten RUMI Spitze (6, 8, oder 10 cm). Die Spitze Kann Schwierig sein, an der Welle zu befestigen, Aber das distale Ende der Welle in Schmiermittel eingetaucht, Bevor sterben Spitze stark zur Befestigung erleichtert Diesen schritt. Der Pneumo-Okkluder gleitet Dann über Spitze und auf der WELLE Durch Anbringung des geeigneter Größe KOH Ring (3, 3,5 und 4 cm in der Breite) gefolgt sterben. Es ist wichtig, Die richtige Größe zu wählen, Weil ein kleiner Ring Wird Vaginalgewölbe abgrenzen and a GROßEN Ring Kann das Risiko Einer Harnleiter-verletzung erhöhen nicht sterben. Als nächstes legen Sie Eine &# X0201c; Abbildung 8 &# X0201d; 0 Monofilamentnahtmaterial Durch Die vordere Lippe des Gebärmutterhalses, Gewinde stirbt Durch Die KOH-Ring, und befestigen Sie sie mit Einems hemostat. Legen Sie Spitze des Rumi sterben so weit in den Gebärmutterhals Wie es geht, lassen Sie Dann sterben tenaculum während Spannung auf den Gebärmutterhals Stich zu halten. Dies verhindert, that sterben Gebärmutter bewegt kranial als tenaculum Entfernt Wird. Korrekte Platzierung Durch Palpation oder Direkte Visualisierung (Abbildung 1), binden sterben Naht ein DM Griff nach DEM Confirm Probenentnahme Durch Die Scheide am Ende des Gehäuses zu erleichtern. Ein Foley-Katheter Wird in sterben Blase in Hollywood und schließlich sterben Pneumo-Okkluder Wird mit 60 bis 100 ml Kochsalzlösung gefüllt.

Der Rand des KOH colpotomizer Deutlich (Pfeil) gesehen.

Der Rand des KOH Ring gesehen und gefühlt, sterben Once Blase zu mobilisieren.

3. Abdominal Eintrag und Trokar Platzierung

Ein 5-mm-Hautschnitt an der tiefsten Stelle des Nabels unter verwendung Eines # 15 Klinge aus.

Wir heben den tiefsten Teil des Nabels mit Einems Kocher Klemme und legen Sie Eine Veres-Nadel in sterben Bauchhöhle. Die Gasleitung ist BEREITS mit der Nadel Verbunden Manipulation zu verringern Einfügungs following. Eine Einfache möglichkeit, intraperitoneale Eingabe zu Confirm ist Für einen negativen Druck auf den Insufflator Lesen zu suchen. Sobald intraperitoneale Druck 15 mm Hg erreicht, legen wir EINEN Optischen Trokar Durch den Nabel unter direkter Sicht Durch EINEN Vollständigen Überblick über den Bauch gefolgt JEDE viszeralen verletzung zum zeitpunkt der eintragung auszuschließen. Die Unteren Quadranten Trokarhülsen Werden unter direkter Sicht gegeben. This Trokare Sind Seiten der rectus abdominis Muskeln gelegt, 2 cm oberhalb und 2 cm medial der Spina iliaca anterior superior. Üblicherweise Wird ein 5-mm-Trokar Wird auf der Rechten Seite platziert and a 12-mm-Trokar auf der Linken Seite. In addition ist ein 5-mm-Trokar Wird ca. 8 cm oberhalb und parallel zu der Unteren Linken Seite Trokars plaziert. Of this Hafen Wird in den Meisten Gefallene am Ende schnell parallel zur Nabel Trokar beträgt. Wir finden that sterben 2-Ports auf der Linken Seite stark vernähen erleichtern und helfen, Eine ergonomische Position für den Chirurgen während des Gesamten Verfahrens aufrecht zu erhalten. Die 12-mm-Anschluss is a Webseite für Nadeldurchgang und Proben Retrieval ideal.

4. Hug sterben Ovarien

Die infundibulopelvic (IP) oder das Ligamentum utero-Ovar Ligamentum zunächst mit Einems wieder verwendbaren bipolar grasper (Abbildung 2) getrocknet. Es ist wichtig, den Ovarien der Nähe zu bleiben (umarmen sterben Ovar), da stirbt Beckenwand bei Eierstockentfernung und sterben aufsteigende Uterus Gefäß- während ovarian Erhaltung zu vermeiden hilft sterben. Der Operateur sollte BESONDERS darauf achten, sterben parametranen Venn auszutrocknen, sterben between DM Ovar und DM Ligamentum (Abbildungen 3 und laufen &# X200B; und4) 4), da this Ziemlich gewunden sein und neigen dazu, Verbindungen, ideal zu bluten unbeaufsichtigt. Die IP-Band oder utero-Ovar Band Wird Dann nahe einer den Ovarien durchtrennt with the Harmonic &# X000ae; Skalpell (Ethicon Endo-Surgery, Somerville, NJ). Wir bevorzugen Bipolare grasper vor sterben DM SCHNEIDEN with the Harmonic Skalpell zu Verwenden, da Blutungen can trotz entsprechender verwendung des Harmonic Skalpell, vor Allem in der setting Eines vergrößerten Uterus mit angeschwollenen Gefäßgeflechte auftreten. Während of this Schritts des Verfahrens Wird Uterusmanipulationseinrichtung nach oben geschoben und an der Gegenseite maximale Visualisierung bereitzustellen sterben.

Austrocknung des utero-Ovar-Band (dh umarmt den Ovar).

Die parametranen Venenplexus between Ovar und DM Ligamentum Wird (Pfeil) gesehen.

Dissection weiterhin Ligamentum teres (Pfeil).

5. mobilisieren des Blasen

TRANSECT das Ligamentum und trennen Sie sterben Vorderen und Hinteren Blätter des Ligamentum with the Harmonic Skalpell (5 und &# X200B; and6). 6). Es ist wichtig, richtige Ebene zu FINDEN sterben; das ist, wo das Peritoneum leicht mit sanften Manipulation trennt. Als nächstes Wird sterben vesicouterine Peritonealfalte identifizieren und Dissektion ventralen weiter sterben, Wodurch Blase aus sterben DM Unteren Uterinsegment Mobilisierung (7 und &# X200B; and8). 8). Es ist wichtig, im Lockeren Bindegewebe zu bleiben, WENN überhaupt Möglich. Bei Patienten, Die Eine vorherige Sectio gehabt HABEN, Kanns of this Bereich vernarbt Werden, und es ist wichtig, Relativ- hoch Auf die Gebärmutter während der Präparation zu bleiben. Eine Neubewertung der Route der Präparation Wird empfohlen, WENN Fetts angetroffen Wird, Weil das Fett zu der Blase GEHÖRT; Dies Kann darauf hindeuten, that Dissektion in sterben Blase zu nahe bewegt sterben.

Die Vorderen und Hinteren Blätter des Ligamentum Werden MIT-DM Harmonic Getrennt &# X000ae; Skalpell (Ethicon Endo-Surgery, Somerville, NJ).

Die Vorderen und Hinteren Blätter des Ligamentum Werden Durch verwendung der Spitze des bipolaren grasper Maryland Getrennt.

Die Präparation des Vorderen Blatt des Breiten-Band weiter nach vorne, Wodurch Dissektion der Blase aus dem Unteren Uterinsegment ermöglicht.

6. Sichern Sie sterben Uteringefäße

Aufgrund Einer Grossen Vielfalt in der Anatomie und im laufe der Uteringefäße, FINDEN wir es Nützlich sie zunächst with the Harmonic Skalpell skeletonize. Wir desiccate Dann sterben aufsteigende Uteringefäße with the bipolaren grasper auf der Ebene der Inneren Muttermund (9 und &# X200B; und10). 10). Note that kranial with the Uterusmanipulations schieben hilft, sterben Uteringefäße weg von den Harnleiter zu Bewegen. Eine Vollständige Austrocknungs der Gefäße Kann visuell beurteilt Werden, INDEM sterben Blasen zu beobachten kommen und während of this Prozesses gehen; Wenn Die Blasen der Behälter stoppen Bildet, ist ausgetrocknet und sicher with the Harmonic Skalpell transect. Wir werden in der Regel Dann machen 2 Schnitte with the Harmonic Skalpell in Einer umgekehrten V-Form Vorderen und medial und posterior und medial der Gefäßstiel. Dies ermöglicht es DM Gefäßstiel seitlich herausfallen, Wodurch Eine Einfache und avascular zugang zum Portiokappe Providing (Abbildung 11). Es ist wichtig, sterben Uteringefäße hoch und sezieren Dann medial zu den Uteringefäße Bis in die Tasse zu nehmen. This abwendet ureteral verletzung und ein gesundes Stellt Gefäßstiel, sicher weiter im falle von Blutungen getrocknet Werden Kann sterben.

Die Uteringefäße Sind skelettiert.

Die aufsteigende Uteringefäße Sind with the bipolaren grasper auf der Ebene der Inneren Muttermund geronnen, über den Rand des Portiokappe bleiben.

Zwei Schnitte Werden Mit der Harmonischen &# X000ae; Skalpell (Ethicon Endo-Surgery, Somerville, NJ) medial zu den Uteringefäße, ETWA nach Einer umgekehrten V-förmigen Muster. Dies macht den Gefäßstiel seitlich herausfallen und bietet avascular zugang .

7. Trennen Sie sterben Gebärmutter und des Gebärmutterhalses Vom Vaginal Apex

Identifizieren Sie sterben Vaginalgewölbe während cephalad mit der Uterusmanipulator schieben. Sie werden Entweder Einbuchtung des KOH colpotomizer Sehen oder ertasten can mit Einems laparoskopischen Instrument sterben. Die Harmonic Skalpell Wird Dann used, um den umfang des Tasse zu schneiden. Achten Sie darauf, nicht sterben Harmonic Skalpell direkt in das Metall zu leiten, da stirbt zu Einems Ausfall des Gerats Führen und Kanns sogar sterben aktive Klinge brechen (12 und &# X200B; und 13 13).

Die KOH colpotomizer Kann gesehen Werden. Bitte beachten Sie Gefäßstiel seitlich der Schnittlinie (Pfeil) sterben.

Fertigstellung des Kolpotomie. Die Stich Würde zu Beginn des Verfahrens platziert und hilft bei vaginalen Retrieval der Gebärmutter (Pfeil).

8. entfernung der Gebärmutter

Ziehen Sie sterben Gebärmutter in sterben Scheide, Wenn Es passt. Die Gebärmutter Kann Dort bleiben Pneumoperitoneum aufrecht zu erhalten während vernähen. Alternativ Wird Gebärmutter Entfernt und ein Handschuh mit Einem Paar von 4 sterben &# X000d7; 4 Schwämmen Wird in sterben Vagina in Hollywood zu halten Pneumoperitoneum (Abbildung 14). If Gebärmutter zu groß ist sterben, Durch Vagina zu passen sterben, Kann sie Vorsichtig transvaginal unter verwendung Eines 10-Klinge Skalpell und Drillingshaken für den Rückzug morcelliert Werden. Bei Patienten mit eingeschränkter vaginalen zugang Kann sterben Gebärmutter mit Hilfe Eines Elektronischen Morcellator morcelliert Werden. Es ist wichtig, that sterben Spitze des Morcellatoren in klare Sicht zu allen Zeiten zu halten.

Ein Handschuh Mit 2 4 &# X000d7; 4 Schwämmen Wird in sterben Vagina (Pfeil) gesehen, und Wird used, Pneumoperitoneum vor und während Vaginalmanschette vernähen aufrechtzuerhalten.

9. Vaginalmanschette Closure

Wir Verwenden Eine Hälfte Eines 14 &# X000d7; 14 cm 0 Quill&# X02122; SRS Naht (ANGIOTECH, Vancouver, BC, Kanada), mit Einems LapraTy Clip (Ethicon Endo-Surgery) in der Mitte geschnitten wurde am distalen Ende befestigt ist sterben. 22 Uhr Schließung Beginnt distalen Winkel der Vaginalmanschette und verlauft in Einems laufenden Art und Weise, um sicherzustellen, sterben Vaginalschleimhaut und pubocervical und rectovaginal Faszie Enthalten (Abbildungen sterben 15 &# X02013; 17). Jeder Biß sollte ETWA 1 cm dick sein&# X02014; stirbt Kann leicht Durch Vergrößerung des Laparoskop unterschätzt Werden sterben. Ein LapraTy Wird Dann am Ende der Naht angeordnet, und sterben Nadel Durch den Wird 12-mm-Anschluss frei und Entfernt schneiden. Das Becken Kann Nonne eine allen Standorten bewässert und Hämostase Werden gewährleistet.

Vaginalmanschette Verschluss. 0 Quill&# X02122; SRS Naht (ANGIOTECH, Vancouver, BC, Kanada) mit Einer LapraTy (Ethicon Endo-Surgery, Somerville, NJ) am Ende (Pfeil). Bitte beachten Sie Ausrichtung der Nadel während des Einführens sterben. Der Smiley-Gesicht Konfiguration erleichtert .

Der Abschluss der Vaginalmanschette Schließung.

10. Hafenstandortschließung

Die Faszie an der 12-mm-Schnitt in der Linken Unteren Quadranten Wird geschlossen mit 0 Vicryl Nähte mit Einer Faszie Verschlussvorrichtung. Die Haut Wird in Einem kontinuierlichen subkutanen Art und Weise 4-0 Monocryl Naht geschlossen MIT. Die 5-mm-Schnitte Werden mit Dermabond geschlossen &# X000ae; (Ethicon Endo-Surgery). Wir injizieren Dann 20 ccm 0,5% Marcain &# X000ae; (Sanofi, Markham, ON, Kanada) ein allen Inzisionsstellen unmittelbaren postoperativen Schmerzen zu reduzieren. 23 Wir Führen nicht Zystoskopie routinemäßig, Aber in bestimmten Gefallene Zystoskopie Wird nach vaginaler Schließung ausgeführt ureteral Durchgängigkeit zu opinions und auf Anzeichen von Blasenverletzung. Patient Wird 5 ccm Der Indigokarmin gegeben intravenös 5 Minuten vor der Schließung. Bitte beachten Sie, Dass ein normaler Zystoskopie nicht zu thermische verletzung verzögert schliesst Entweder Harnleiter oder der Blase sterben.

Weiterbehandlung

Wir geben unsere speziellen Patienten 30 mg Ketorolactromethamin intravenös am Ende der Bedienung und alle 6 Stunden DANACH für insgesamt 4 Dosen. Oral Oxycodon / Paracetamol per os ist für Durchbruchschmerzen used. Die postoperative Übelkeit und erbrechen Risikofaktoren Sind 24 ausgewertet und sterben Patienten Werden sterben entsprechenden prophylaktischen und therapeutischen Antiemetika, Wie Dexamethason, Ondansetron und ein hyoscine hydrobromide Flecken gegeben. 25 Patienten, sterben Entweder nach Hause gehen am Tag der Betrieb oder am following Morgen. Wir evaluieren prospektiv Erholung und sterben Wiederaufnahme der Normalen aktivitäten Unsere laparoskopischen Hysterektomie Fälle nach, und wir haben festgestellt that Patienten Ihre Normalen aktivitäten wieder aufnehmen im Durchschnitt Innerhalb von 2 bis 3 Wochen nach der Bedienung.

Zusammenfassung

Laparoskopische Hysterektomie ist insgesamt ein sicheres und effektives Elle Verfahren für Frauen, Die Eine Hysterektomie benötigen. Wir Genießen Eine hohe operative Volumen und Führen rund 200 laparoskopischen Hysterektomie Fälle pro Jahr mit Einem Umsatz von 1 in alle 400 Fälle. Die 10 Schritte hier beschrieben Sind, nicht Eine absolute Wahrheit zu sein, bedeutete, Sondern Eine wahre und Bewährte Methode, sterben uns gut sicher gedient hat, um of this Elle Verfahren auszuführen.

Weitere praktische Tipps für anspruchsvolle Fälle

If Gebärmutter ist groß und erfordert Manipulation mit Einems tenaculum, betrachten Vasopressin Injektion verdünnen subserosally Vor dem auftragen Traktion in sterben Gebärmutter sterben. Dies Kann Blutungen reduzieren with the Ziehens und Reißen der Gebärmutter serosa.

In Gefallene mit schlechter Belichtungs Verwenden wir Nähte routinemßig Organe Von dem Chirurgischen Feld weg zurückzuziehen. Eine redundante sigmoid can, INDEM sie Eine Reihe von Bissen mit Einems 0 Prolene Naht Durch Die epiploica und Ziehens Naht Durch den Unteren Quadranten Hafen einfahren der. Der Hafen Wird Entfernt, um Fäden raus und wieder eingesetzt Dann sterben. Die Fäden Werden Dann Auf die Haut Mit Einems Hämostatikum befestigt. Achten Sie darauf, Eine Reihe von epiploica Enthalten Reißen zu vermeiden.

mit Einem 6-Zoll-Naht (0 Quill gU oder 0 Vicryl) Alternativ can Ovarien oder andere Strukturen geheftet Werden Entfernt mit Einems LapraTy am Ende. Die Nadel Wird Durch Die Struktur geleitet und ein Biss Dann Wird Durch Innenseite der Vorderen Bauchwand entnommen sterben. Of this Ende des Fadens Wird Dann mit Einems other LapraTy gesichert und sterben Nadel weggeschnitten und Entfernt.

Wenn Der zugriff auf den Uteringefäße Schwierig ist, nehmen Sie sterben Uteringefäße hoch zunächst sterben Blutversorgung der Oberen Gebärmutter zu sichern und nach und nach Dann Arbeiten nach unten, bleiben medial zu den Schiffen.

Pflegen Belichtung Jederzeit-nicht graben Sich in ein Loch-immer bereit sein, mit Einem plötzlichen Beginn der Blutung zu behandeln.

Die Kombination Aus einem früheren Kaiserschnitt und Einer Grossen Gebärmutter is a für Blasenverletzungs hoch bleiben Auf dem vesicouterine Peritoneum, respektieren jedes Fett einrichten, sterben sie sehen, und achten Sie auf Luft in den Ballon Foley.

Im krassen verzerrt Anatomie retroperitoneum Eingabe eher früher als später betrachten sterben. Der einfachste Ausgangspunkt ist in der Regel am Lig.

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