HIV und die ältere Patient, Patient hiv.

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Klinische Richtlinien Portal

Richtlinien für die Verwendung von Antiretroviral Agents in HIV-1-infizierten Erwachsenen und Jugendlichen


Key Überlegungen bei der Pflege älterer HIV-infizierte Patienten, die antiretrovirale Therapie (ART)

  • Antiretrovirale Therapie (ART) ist für alle Patienten unabhängig von CD4 T-Lymphozyten-Zellzahl empfohlen (AI). ART ist besonders wichtig für ältere Patienten, weil sie ein erhöhtes Risiko für schwere nicht AIDS Komplikationen und möglicherweise eine abgestumpfte immunologischer Reaktion auf ART haben.
  • Unerwünschte Arzneimittelwirkungen von ART und begleitende Medikamente treten häufiger bei älteren HIV-infizierten Patienten kann als bei jüngeren HIV-infizierten Patienten. Daher ist der Knochen, Niere, Stoffwechsel, Herz-Kreislauf- und Leber Gesundheit älterer HIV-infizierten Patienten sollten engmaschig überwacht werden.
  • Polypharmazie ist bei älteren HIV-Patienten häufig; Daher besteht ein erhöhtes Risiko für Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln zwischen antiretroviralen Medikamenten und Begleitmedikation. Potenzial für Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sollten regelmäßig überprüft werden, insbesondere beim Anfahren oder Schalt ART und Begleitmedikation.
  • HIV-Experten, Primary Care Provider und andere Fachleute sollten zusammenarbeiten, um die medizinische Versorgung der älteren HIV-infizierten Patienten mit komplexen Komorbiditäten zu optimieren.
  • Frühe Diagnose von HIV und Beratung sekundären Übertragung von HIV zu verhindern, bleibt ein wichtiger Aspekt der Betreuung der älteren HIV-infizierten Patienten.

Bewertung von Empfehlungen:A = stark; B = Moderate; C = Optional
Bewertung von Evidence: I = Daten aus randomisierten kontrollierten Studien; II = Daten aus gut gestalteten nonrandomized Studien oder Beobachtungskohortenstudien mit langfristigen klinischen Ergebnisse; III = Gutachten

Wirksame antiretrovirale Therapie (ART) wurde das Überleben in HIV-infizierten Individuen erhöht, was in einer zunehmenden Anzahl von älteren Personen mit HIV-Infektion leben. In den Vereinigten Staaten, bei Personen mit einer HIV-Infektion am Jahresende leben 2013, 42% waren im Alter von 50 Jahre oder älter, 6% waren 65 Jahre oder älter, und Trends deuten darauf hin, dass diese Anteile stetig zunehmen wird. 1 Pflege von HIV-infizierten Patienten zunehmend wird beinhalten Erwachsene 60 bis 80 Jahre alt, eine Bevölkerung, für die Daten aus klinischen Studien oder pharmakokinetischen (PK) Studien sind sehr begrenzt.

Es gibt mehrere verschiedene Bereiche der Besorgnis über den Zusammenhang zwischen dem Alter und der HIV-Erkrankung. 2 Zunächst ältere HIV-infizierten Patienten kann leiden an altersbedingten Krankheiten comorbid, die die Behandlung der HIV-Infektion erschweren können. Zweitens kann der HIV-Erkrankung, die Biologie des Alterns beeinflussen, möglicherweise in der frühen Manifestationen klinischer Syndrome resultierende allgemein mit fortgeschrittenem Alter. Drittens reduziert Schleimhaut und immunologische Abwehrmechanismen (wie nach der Menopause atrophische Vaginitis) und Veränderungen der Risiko mit verbundenen Verhaltensweisen (zB Verringerung des Kondoms wegen weniger Besorgnis über Schwangerschaft Verwendung oder mehr hohem Risiko der sexuellen Aktivität mit einer erhöhten Nutzung der erektilen Dysfunktion Drogen) bei älteren Erwachsenen zu einem erhöhten Risiko des Erwerbs und der Übertragung von HIV führen könnte. 3,4 Schließlich weil ältere Erwachsene im Allgemeinen wahrgenommen werden bei niedrigen Risiko einer HIV-Infektion zu sein, für diese Bevölkerungsgruppe Screening gering bleibt.

HIV-Diagnose und Prävention in der älteren Erwachsenen

Bei älteren Erwachsenen, die Diagnose von HIV zu prüfen Scheitern trägt wahrscheinlich später ART-Beginn. 5 Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) schätzt, dass im Jahr 2013, 37% der Erwachsenen ab 55 Jahren oder älter zum Zeitpunkt der HIV-Diagnose der Falldefinition für Aids erfüllt. Die vergleichbaren CDC Schätzungen sind 18% für Erwachsene von 25 bis 34 Jahren und 30% für Erwachsene 35 und 44 Jahren. 6 In einer Beobachtungsstudie, ältere Patienten (definiert als diejenigen, ge; 35 Jahre) erschienen niedriger CD4-T-Lymphozyten (CD4) Zellzahlen bei Serokonversion zu haben, steiler CD4-Zellzahl Rückgang im Laufe der Zeit, 7 und neigten zu präsentieren mit deutlich niedrigeren CD4-Zahlen zu kümmern. 8 Wenn Einzelpersonen gt; 50 Jahre mit schweren Krankheiten, AIDS-bezogene opportunistische Infektionen (OI) müssen in der Differentialdiagnose der Erkrankung in Betracht gezogen werden.

Obwohl viele ältere Menschen in Risikoverhalten im Zusammenhang mit dem Erwerb von HIV engagieren, können sie sich selbst sehen oder wie sie durch ein geringes Risiko einer Infektion und von den Anbietern wahrgenommen werden, sie sind weniger wahrscheinlich als jüngere Personen, die für die HIV-Infektion getestet werden. 9,10 Trotz Richtlinien CDC HIV-Tests mindestens einmal in gefährdete Personen im Alter von 13 bis 64, und häufiger für diejenigen zu empfehlen 11 HIV-Tests Prävalenz niedrig bleibt (lt; 5%) bei den Erwachsenen von 50 bis 64 Jahren, und nimmt mit zunehmender Alter. 12 Ärzte müssen auf die Möglichkeit einer HIV-Infektion bei älteren Erwachsenen abgestimmt werden, einschließlich derjenigen, die älter sind als 64 Jahre und vor allem bei denen, die in hohem Risikoverhalten eingreifen kann. Sexuelle Anamnese ist daher ein wichtiger Bestandteil der allgemeinen Gesundheitsversorgung für nicht HIV-infizierten älteren Erwachsenen, zusammen mit Risikoreduzierung Beratung und Screening auf HIV und sexuell übertragbare Infektionen (STI), falls angegeben.

Einfluss des Alters auf HIV Krankheitsprogression

HIV-Infektion präsentiert einzigartige Herausforderungen in alternden Erwachsenen und diese Herausforderungen können durch ART zusammengesetzt werden:

  • HIV-Infektion selbst wird vermutet, immun phänotypischen Veränderungen ähnlich zu einer beschleunigten Alterung zu induzieren, 13 aber die jüngsten Labor- und klinischen Daten bieten einen differenzierteren Blick auf diese Veränderungen. Einige Studien haben gezeigt, dass HIV-infizierte Patienten chromosomale und immunologischer Eigenschaften ähnlich denen durch Alterung induziert aufweisen können. 14,15 Allerdings zeigen andere Studien, die die immunologischen Veränderungen von altersbedingten Veränderungen verschieden zu sein. , 17,18 das Alter der Diagnose für Herzinfarkt und nicht-AIDS Krebserkrankungen bei HIV-infizierten und nicht HIV-infizierten Patienten 16 Darüber hinaus, obwohl Daten über die erhöhte Inzidenz und Prävalenz von altersassoziierten Komorbiditäten bei HIV-Patienten ansammeln ist die gleiche . 18,19
  • Ältere HIV-Patienten haben eine höhere Inzidenz von Komplikationen und Komorbiditäten als nicht HIV-infizierten Erwachsenen gleichen Alters und kann eine Gebrechlichkeit Phänotyp aufweisen—definiert klinisch als eine Abnahme der Muskelmasse, Gewicht, Körperkraft, Energie und körperliche Aktivität, 20, obwohl der Phänotyp ist immer noch in der HIV-Population unvollständig charakterisiert.

Initiieren antiretrovirale Therapie in der älteren HIV-Patienten

ART ist für alle HIV-infizierten Personen empfohlen (AI ; siehe Einleitung der antiretroviralen Therapie Abschnitt). Eine frühzeitige Behandlung kann besonders wichtig bei älteren Erwachsenen zum Teil wegen der Immun Erholung und einem erhöhten Risiko von schweren nicht AIDS Ereignisse in dieser Population verringert. In einer Modellstudie auf Daten aus einer Beobachtungsstudie basieren, wurden die positiven Auswirkungen der frühen Kunst projiziert größte in der ältesten Altersgruppe (Patienten im Alter zwischen 45 und 65 Jahre) sein. 21 Keine Daten unterstützen eine Präferenz für eines der Panels’s anfängliche ART Therapien empfohlen (siehe Was zu starten) vom Alter des Patienten auf der Grundlage. Die Wahl der Therapie sollte stattdessen durch eine umfassende Überprüfung des Patienten informiert werden’s andere Erkrankungen und Medikamente. Der Was Startabschnitt (Tabelle 7) dieser Leitlinien enthält Leitlinien für eine antiretroviralen Regimes Auswahl basiert auf einem älteren Patienten’s Eigenschaften und spezifischen klinischen Bedingungen (zum Beispiel Nierenerkrankungen, erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen, Osteoporose). Bei älteren Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion eine Dosisanpassung von Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) kann (siehe Anhang Tabelle 7) erforderlich sein. Darüber hinaus Komorbiditäten ARV-Therapie Auswahl verwendet wird, kann gleichzeitig durch mögliche Wechselwirkungen von antiretroviralen Medikamenten mit Medikamenten beeinflusst werden, um zu verwalten (siehe Tabellen 18-20b). Erwachsene Alter gt; 50 Jahren ART Wirksamkeit und Sicherheit ähnlich wie andere HIV-infizierten Populationen überwacht werden sollen [siehe Tabelle 3]; jedoch bei älteren Patienten sollte besonderes Augenmerk auf die ein größeres Potenzial für Nebenwirkungen von ART auf Nieren-, Leber, Herz-Kreislauf-, Stoffwechsel- und Knochengesundheit bezahlt werden (siehe Tabelle 14).

HIV, Altern, und antiretrovirale Therapie

Die Wirksamkeit, PKs, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln Potentiale der Kunst in den älteren Erwachsenen wurden nicht systematisch untersucht worden. Es gibt keine Hinweise darauf, dass die virologische Reaktion auf ART bei älteren und jüngeren Patienten unterscheidet. In einer aktuellen Beobachtungsstudie, eine höhere Rate der viralen Unterdrückung wurde bei Patienten gesehen gt; 55 Jahre alt, als bei jüngeren Patienten. 22 jedoch ART-assoziierte CD4-Zell Erholung bei älteren Patienten ist in der Regel langsamer und geringer Größe als bei jüngeren Patienten. 8,23-25 ​​Diese Beobachtung legt nahe, dass in einem jüngeren Alter ART ab bessere Immunantwort führen kann und möglicherweise die klinischen Ergebnisse.

Verstoffwechselung in der Leber und Ausscheidung über die Nieren sind die wichtigsten Wege der Medikamenten Clearance, einschließlich der Clearance von ARV-Medikamenten. Beide Leber- und Nierenfunktion abnehmen mit dem Alter und kann zu einer Beeinträchtigung der Arzneimittel Elimination und eine verlängerte Arzneimittelexposition führen. 26 Die meisten klinischen Studien sind nur ein kleiner Anteil der Teilnehmer über 50 Jahre alt, und aktuelle ARV Dosierungsempfehlungen enthalten auf Basis von PK und pharmakodynamischen Daten abgeleitet von den Teilnehmern mit normalen Organfunktion. Ob Kumulation in der älteren Patienten kann zu einer größeren Häufigkeit und Schwere von Nebenwirkungen führen als bei jüngeren Patienten beobachtet, ist unbekannt.

HIV-infizierten Patienten, die mit dem Altern-assoziierten Komorbiditäten können zusätzliche pharmakologische Interventionen erfordern, die therapeutische Behandlung erschweren können. Darüber hinaus Medikamente zur Einnahme einer HIV-Infektion und Komorbiditäten, viele ältere HIV-infizierten Patienten auch Medikamente einnehmen zu verwalten Beschwerden (zum Beispiel Schmerzmittel, Beruhigungsmittel) zu lindern oder zu Nebenwirkungen von Medikamenten (z Antiemetika) zu verwalten. Sie können auch selbst zu behandeln mit over-the-counter Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel. Bei HIV-negativen älteren Patienten ist polypharmacy eine Hauptursache für iatrogene Komplikationen. 27 Einige dieser Komplikationen durch Medikationsfehler verursacht werden (durch die verordnenden Ärzte oder Patienten) können, Medikamente Nichteinhaltung, additive Medikament Toxizitäten und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Ältere HIV-infizierten Patienten sind wahrscheinlich zu einem noch größeren Risiko von polypharmacy bedingten unerwünschten Folgen als jüngere HIV-infizierten oder ähnlich im Alter von mit HIV infizierten Patienten. Wenn jede neue klinische Beschwerde oder Labor Anomalie bei HIV-infizierten Patienten untersucht, vor allem bei älteren Patienten, Ärzte sollten immer die mögliche Rolle von unerwünschten Arzneimittelwirkungen von beiden ARV-Medikamenten und anderen gleichzeitig verabreichten Medikamente in Betracht ziehen.

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln sind gemeinsam mit ART und kann leicht durch die verordnenden Ärzte übersehen werden. 28 Die zur Verfügung stehende Arzneimittel-Wechselwirkungen Informationen über ARV Mittel abgeleitet wird, in erster Linie von PK Studien durchgeführt, in einer kleinen Anzahl von relativ jungen, nicht HIV-infizierten Teilnehmer mit normalen Organfunktion (siehe Tabellen 18-20b). Daten aus diesen Studien liefern Kliniker mit einer Basis zu beurteilen, ob eine signifikante Wechselwirkung existieren. Jedoch kann die Stärke der Wechselwirkung in älteren HIV-infizierten Patienten größer als bei jüngeren HIV-infizierten Patienten.

Nonadherence ist die häufigste Ursache für ein Therapieversagen. Komplexe Dosierung Anforderungen, hohe Tablettenbelastung, die Unfähigkeit, den Zugriff auf Medikamente wegen der Kosten oder Verfügbarkeit, Alphabetisierung begrenzte Gesundheit einschließlich Mißverständnis von Anweisungen, Depressionen und neurokognitiven Beeinträchtigungen sind zu den wichtigsten Gründen für nonadherence. 32 Obwohl viele dieser Faktoren im Zusammenhang mit der Nichtbeachtung assoziiert sein können häufiger bei älteren Patienten haben einige Studien gezeigt, dass ältere HIV-infizierten Patienten tatsächlich haften fester als bei jüngeren Patienten zu ART sein kann. 29-31 Ärzte sollten regelmäßig ältere Patienten beurteilen alle Faktoren zu identifizieren, wie neurocognitive Defizite, die die Einhaltung verringern. Zur Einhaltung Medikamente zu erleichtern, kann es nützlich sein, unnötige Medikamente einzustellen, zu vereinfachen Schemata und empfehlen evidenzbasierte Verhaltensansätze einschließlich der Verwendung von Adhärenz Hilfen wie pillboxes oder Tageskalender, und die Unterstützung von Familienmitgliedern (siehe Einhaltung der Antiretroviral Therapy).

Nicht-AIDS HIV-Komplikationen und andere Komorbiditäten

Unter Personen effektiv mit ART behandelt, als AIDS-bedingten Morbidität und Mortalität gesunken sind als nicht AIDS Bedingungen einen zunehmenden Anteil von schweren Krankheiten. 33-35 Neurocognitive Beeinträchtigung, bereits ein großes Gesundheitsproblem in alternden Erwachsenen, kann durch die Wirkung der HIV-Infektion auf das Gehirn verstärkt werden. 36 In einer prospektiven Beobachtungsstudie war neurocognitive Beeinträchtigung der Unterbindung in der Betreuung von älteren Personen prädiktive. 37 Neurocognitive Beeinträchtigung wahrscheinlich wirkt sich auch auf die Einhaltung der Therapie. Soziale Isolation und Depression sind auch besonders häufig bei älteren HIV-infizierten Erwachsenen und, zusätzlich zu ihren direkten Auswirkungen auf die Morbidität und Mortalität beitragen können zu einer schlechten Einhaltung Medikamente und Retention in der Pflege. 38,39 Herzkrankheiten und Krebs sind die häufigsten Todesursachen bei älteren Amerikaner. 40 Nicht AIDS Ereignisse wie Herzerkrankungen, Lebererkrankungen und Krebs haben als Hauptursachen für Morbidität und Mortalität bei HIV-infizierten Patienten, die wirksamer ART In ähnlicher Weise entstanden. Das Vorhandensein von mehreren nicht-AIDS mit den immunologischen Auswirkungen der HIV-Infektion gekoppelt Komorbiditäten kann auf die Krankheitslast der alternden HIV-infizierten Erwachsenen hinzuzufügen. 41-43 HIV-spezifische Grundversorgung Richtlinien wurden mit Empfehlungen für die Lipid- und Glukoseüberwachung, Bewertung und Verwaltung der Knochengesundheit und das Management von Nierenerkrankungen aktualisiert und sind für Kliniker verfügbar für HIV-infizierte ältere Patienten zu kümmern. 44-48

Switching, Unterbrechung und Discontinuing antiretroviralen Therapie bei älteren Patienten

In Anbetracht der höheren Inzidenz von Komorbiditäten, nicht-AIDS-Komplikationen und Gebrechlichkeit bei älteren HIV-infizierten Patienten, Schalten einer oder mehreren ARV in einer HIV-Therapie kann notwendig sein, Toxizitäten und Arzneimittel-Wechselwirkungen zu minimieren. Zum Beispiel empfiehlt nun fachmännisch Knochendichte Überwachung bei Männern im Alter von ge; 50 Jahre und Frauen nach der Menopause, und schlägt vor, von Tenofovir Disoproxil Fumarat Schalten oder verstärkten Proteaseinhibitoren auf andere ARVs bei älteren Patienten mit hohem Risiko für Fragilitätsfrakturen. 45

Nur wenige Daten existieren über die Verwendung von ART in stark geschwächten Patienten mit chronischen, schweren oder nicht AIDS Terminal Bedingungen. 49,50 Entzug der ART führt in der Regel Rebound-Virämie und einem Rückgang der CD4-Zellzahl. Akute retrovirales Syndrom nach abruptem Absetzen der ART berichtet. In stark geschwächten Patienten, wenn es keine signifikanten Nebenwirkungen ART sind, würden auch weiterhin die meisten Ärzte Therapie. In Fällen, in denen ART negativ Lebensqualität beeinträchtigt, sollte die Entscheidung zur Fortsetzung der Therapie zusammen über die Risiken und Vorteile der Weiterbildung oder zieh ART nach einem Gespräch mit dem Patienten und / oder Familienmitgliedern gemacht werden.

Healthcare Utilization, Kostenteilung und die End-of-Life-Fragen

Wichtige Fragen mit dem Altern HIV-Infizierten zu diskutieren Patienten leben Testamente, Patientenverfügungen und Langzeitpflegeplanung, einschließlich der damit verbundenen finanziellen Sorgen. Out-of-pocket Gesundheitsausgaben (z Zuzahlungen, Selbstbehalte), Verlust des Arbeitsplatzes und andere Finanzbedingte Faktoren können vorübergehende Unterbrechungen in der Behandlung führen, einschließlich der Kunst, die, wann immer möglich vermieden werden sollte. Die gestiegene Lebenserwartung und die höhere Prävalenz von chronischen Komplikationen bei alternden HIV-Populationen können größere Anforderungen an die HIV-Dienste setzen. 51 Erleichterung eines Patienten’s Weiterversicherung Zugang zu können Behandlungsunterbrechungen zu minimieren und reduzieren die Notwendigkeit für andere Dienste damit einhergehenden chronischen Erkrankungen zu verwalten.

HIV-Erkrankung kann in alternden Erwachsenen übersehen werden, die dazu neigen, mit fortgeschrittener Erkrankung und Erfahrungen zu präsentieren beschleunigt CD4 Verlust. HIV induziert immun phänotypischen Veränderungen, die zu einer beschleunigten Alterung, verglichen wurden. Effective ART hat die Lebenserwartung von HIV-infizierten Patienten verlängert wird, die Zahl der Patienten zunehmenden gt; 50 Jahre mit HIV leben. Allerdings einzigartigen Herausforderungen in dieser Population sind eine höhere Inzidenz von Komplikationen und Komorbiditäten, und einige dieser Komplikationen können durch langfristige Verwendung von einigen ARV-Medikamente verschlimmert oder beschleunigt werden. Die umfassende multidisziplinäre medizinische und psychosoziale Unterstützung für Patienten und ihre Familien (die “Medical Startseite” Konzept) ist von größter Bedeutung in der alternden Bevölkerung. Fortsetzung Beteiligung von HIV-Experten, geriatricians und andere Spezialisten in der Betreuung von älteren HIV-infizierten Patienten gerechtfertigt ist.

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