Hypothermie Langzeitnebenwirkungen …

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Klinische Anwendungen von induzierter Hypothermie

  1. John C Andrzejowski. Consultant Neuroanaesthetist
  1. Sheffield Teaching Hospital NHS Trust, UK, C Etage Anaesthesia Königs Hallamshire Hospital, Glossop Road, Sheffield S10 2JF, UK
  1. Tel: 0114 2712494 Fax: 0114 2268736 E-Mail: John.andrzejowski@sth.nhs.uk (Korrespondenz)

Induzierte Hypothermie zielt darauf ab, sterben Komplikationen mit Hypothermie, zu vermeiden.

Es wird in Hauptsächlich komatösen Herzstillstand-Überlebenden, Kopfverletzungen und Neugeborenen Enzephalopathie.

Der Wirkungsmechanismus Wird Angenommen that Durch Verhinderung von cerebralen Reperfusionsverletzung vermittelt.

Die Hauptprobleme im zusammenhang mit ihrer verwendung Sind Diurese, Elektrolytstörungen und Immunsuppression.

Das International Liaison Committee on Resuscitation empfehlen that es für komatösen Überlebenden von VF, out-of-Krankenhaus Herzstillstand eingesetzt Wird.

Cerebral Hypothermie Kann intakte Überleben bei Neugeborenen mít neonatalen Enzephalopathie sicher verbessern.

Hypothermie is a wohlbekannte Todesursache, BESONDERS in Kalteren Klimazonen; sie Kann jedoch Auch used Werden, das Leben zu erhalten. Definiert als Eine Kerntemperatur lt; 35 ° C, Unterkühlung als Eine treatment für Krankheitsbilder ist keine neue Praxis. Altgriechisch Ärzten used Hypothermie für verschiedene bedingungen, einschließlich Blutungen und Traumata. Neuere verwendung Hut auf seine Wirksamkeit als neuroprotektive Strategie Zentriert. Therapeutische Hypothermie Wurde erstmals berichtet wissenschaftlich von Fay 1940 für treatment von Kopfverletzungen sterben. Die Meisten der Frühen Einsatz von Hypothermie war bei Leichten bis mäßig niedrigen temperaturen, vor Allem für Herz- und Aneurysmen-Chirurgie sterben. Der erste Einsatz von tiefer Hypothermie (lt; 30 ° C) für Kopfverletzung Wurde 1964 beschrieben; jedoch Würde seine verwendung wegen systemischen Komplikationen beschränkt.

Unbeabsichtigter Hypothermie verursacht viele Todesfälle in den Kalteren Teilen Welt der; ein drittel der Personen nicht überleben temperaturen von lt; Die 28 ° C niedrigste authentifizierten Körpertemperatur trat in Einem norwegischen Skifahrer im Jahr 1999, der unter dem Eis in Einem Gefrorenen Wasserrinne aufgefangen Wurde. Sie Wurde Erfolgreich Entfernt, klinisch tot, Aber mit Einer Kerntemperatur von 13,7 ° C wieder zum Leben erweckt. Ihre Neurologische Erholung abgeschlossen Krieg, und sie hat Ihre Arbeit als Arzt zurück! 1

Das Wiederaufleben des Interesses ein Milden Hypothermie (32-35 ° C) für Neuroprotektion in den 1980er jahren führte mit Einer geringeren Inzidenz schwerer Nebenwirkungen wahrgenommen Nutzen Bilden. Induzierte Hypothermie Kann Nonne in Einem Modernen ITU-setting in Einer kontrollierten Weise ohne sterben nachteiligen wirkungen von unbeabsichtigten Überkühlung erreicht Werden. In bestimmten Kritischen Pflege Patientengruppen, hat es nachweisbare Auswirkungen auf das Ergebnis der Patienten zu verbessern.

Wirkungsmechanismen

Die WIRKUNG von Hypothermie auf den Verletzten Gehirn ist komplex und nicht Vollständig verstanden. festgestellt es wurde that induzierte Hypothermie følgende Wirkungsmechanismen Hut, sterben zu Wadenfänger neuroprotektiven Effekt Führen:

Reduktion des zerebralen Metabolismus (CMRO2 Von) ETWA 7% pro 1 ° C Dies Führt zu less Sauerstoff und Glucoseverbrauch.

Förderung der zerebralen Vasokonstriktion, sterben ICP direkt verringern Kann. Auch Gefäßpermeabilität und Ödembildung DAHER verringert.

Prävention neuronaler Schädigung Führt zum programmierten Zelltod (Apoptose) Hauptsächlich Durch Inhibierung der Caspase-aktivierung.

Die Unterdrückung der Entzündungskaskade und verminderte Stickoxid, Cytokinen und Leukotrien-Produktion. Migration von Leukocyten aus dem beschädigten Endothel Wird vermindert.

Verbesserte Ionenhomöostase und Blockierung der destruktiven neuroexitotoxic Kaskade Konsequente Glutamat Akkumulation und Rezeptoraktivierung und anschließende intrazellulären Calcium-Überlastung.

Verminderte Bildung freier Radikale.

Es ermöglicht zerebrale regionale Temperaturunterschiede von 2-3 ° C sterben, sterben (zerebrale thermo-Pooling) vorhanden Sind Bekannt. SOMIT hyperthermic sterben Wahrscheinlichkeit von Einigen bereichen des Gehirns zu sein (das Plan Ergebnis zu verschlechtern Bekannt) REDUZIERT Wird.

Nebenwirkungen der Hypothermie induzierte

Herz-Kreislauf-Systems

Eine Hypothermie-induzierte Zunahme der Katecholamin Führt zu Einems anstieg der Herzleistung und Sauerstoffbedarf. Mit weiteren Hypothermie, verringert Sich der Herzfrequenz und sterben Verlangsamung des Stoffwechsels Herz Nachbelastung und Sauerstoffbedarf zu reduzieren. DAHER bewirkt Eine leichte Hypothermie Eine Abnahme der Herzleistung. Die Systemische Gefäßwiderstand erhöht und zentrale Venendruck erhöht. SOMIT WIRD den Mittleren arteriellen Druck in der Regel Gehalten. EKG-Veränderungen umfassen PR-Intervall erhöht, der QRS-Komplex Erweitert, und das AUSSEHEN des Osborne oder «J Welle» (Eine Kerbe Auf dem Abstrich des QRS-Komplexes). Arrhythmien Sind selten gt; 30 ° C Unterhalb of this Temperatur Werden Risiken stark erhöht und AF Wird üblicherweise Durch refraktären VF gefolgt, Wenn Die Temperatur verringert Wird, lt sterben; 28 ° C

Atmungssystem

Die Abnahme der Stoffwechselrate bei 33 ° C means that Ventilator Tidalvolumina PaCO zu halten Müssen REDUZIERT2 im Normalen Bereich. There is Eine Bildende höhere Inzidenz von Lungenentzündung bei hypothermen Patienten. Einige Geräte Verwenden selektive Darm Dekontamination, sterben of this Risiko zu minimieren Scheint.

Infektion und Magen-Darm-Funktion

Induzierte Hypothermie beeinträchtigt Immunfunktion sterben; nosokomiale Pneumonie Wird in mehr als der Hälfte der Patienten auftreten, sterben hypothermen Sind für gt; 7 Tage. Die Wundheilung Kann verzögert Werden und Ausgezeichnete Pflege erforderlich Wir, äh sterben Entwicklung von Dekubitus zu vermeiden. Jedoch MIT induzierter Hypothermie für lt; 24 h, Sind Pneumonien und Dekubitus ungewöhnlich. Das Risiko Einer Infektion Wird Durch Eine schlechte glykämische Kontrolle VERSTÄRKT. Ein Wichtiger Nebeneffekt ist, Insulinresistenz und verminderte Insulinfreisetzung. Eine Insulininfusion sollte erhöhte Glukosekonzentrationen used Werden, unter Kontrolle zu bringen. Verringerte gastrointestinale Motilität Wird Prokinetika bei der erfordern Verzögerungen enteralen Ernährung zu vermeiden. Serum-Amylase und Leberenzyme Werden Häufig angehoben and a Metabolische Azidose Tritt Auch als Plan Ergebnis Einer Zunahme der Laktatkonzentration und Einer erhöhten Produktion von Freien Fettsäuren, Ketonen und Glycerin. In seltenen Gefallene can this Änderungen schwerwiegend sein und Kanns Pankreatitis Erfolgen.

Nieren-System

Diurese und Elektrolytstörungen Sind Beiden WICHTIGSTEN Anliegen, WENN induzierte Hypothermie used Wird sterben. Diuresis resultiert aus verringerten Absorption des gelösten Stoffes in der aufsteigenden Henle-Schleife. Intrazellulärem Bewegungen von Kalium, Magnesium und Phosphat während induzierter Hypothermie Führen zu erniedrigten Serumkonzentrationen of this Anionen und Regelmässige Messungen und Korrektur (falls erforderlich) Muss durchgeführt Werden. Aufrechterhaltung des Plasmavolumens is also entscheidend, WENN schädliche perioden Hypotension Sind zu vermeiden. Beim Wiedererwärmung Kann sterben extrazelluläre verschiebung von Anionen zur erhöhung der Plasmakonzentrationen Führen.

Säure Basis

Als Temperatur abnimmt, Nimmt Löslichkeit von Gasen in Einer ende Flüssigkeit (beispielsweise Blut) sterben. Hypothermie Stellt ein Problem bei der Interpretation der arteriellen Blutgase (ABG), als Wenn Die ABG Probe eingestellt OP Wird für sterben niedrige Temperatur zu kompensieren, Erscheinen sterben Patienten Eine respiratorische Alkalose Zu haben. There is two möglichkeiten, um sterben zu Proben interpretieren: Ohne Korrektur (alpha-Stat-Management) oder Durch Die ZUGABE von CO2 pH-Wert (pH-Stat-Management) zu normieren. Ob während induzierte Hypothermie sollten Proben sterben für Temperatur korrigiert Werden, ist nicht bekannt sterben; obwohl mit induzierte Hypothermie in Einer Tierstudie ein zerebraler Ischämie Behandelt, pH-Stat-Management-erwies Sich als günstiger. Allerdings ist alpha-Stat-Management im Gesamten Unterkühlung in Herz-Lungen-Bypass eingesetzt.

Hämatologische

Während Längerer Hypothermie induzierten, sterben Blutungszeit als Folge Einer Verringerung der Anzahl und der Funktion der Blutplättchen verlängert Werden. Die Blutplättchen Kann auf Wiedererwärmung Auf die Zirkulation Durch Milz und Leber sterben und das Rück sequestriert Werden. Die Gerinnungskaskade Auch beeinträchtigt Werden Kann, obwohl sterben DIREKTE Tests Wie Prothrombinzeit (PT) und aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) can this Änderungen nicht zu reflektieren, Wie sie bei 37 ° C durchgeführt Werden sterben. DAHER ist verwendung von Hypothermie in multitrauma Patienten umstritten schädlichen wirkungen der induzierten Hypothermie auf den Ganzen Körper, sterben Vorteile der Neuroprotektion aufwiegen sterben. Die Leukozytenzahl ebenfalls abnimmt.

Techniken für sterben induzierte Hypothermie used

Die following Elle Verfahren can used Werden, Hypothermie zu induzieren:

Antipyretika. beispielsweise Paracetamol.

Fans -Kann Infektionsrisiko erhöhen.

Ice-Packs Zu den Oberschenkelbereich, große Gefäße, und unter den Achseln. Die Packungen Müssen Eis und Wasser Enthalten Eine niedrige Temperatur zu gewährleisten. Die notwendigkeit zu ÄNDERN Häufig.

kalte Fluide -Einer Hut Eine schnelle WIRKUNG, beispielsweise kristalloiden Lösung 30 ml kg -1 bei 4 ° C für mehr als 30 min. Dies kompensiert Erwartet Harnausscheidung und hilft zerebralen Perfusionsdruck (CPP) aufrechtzuerhalten.

Wasser gefüllt Decken oder Kleidungsstücke (Z.B. Blanketrol) -diese Sind Wirksam mit Feedback zur-Kontrolle.

Erzwungene kalte Luft -Das ist hygienisch, Aber keine Regelung. Es ist sehr ineffizient.

Die intravaskuläre line- stirbt ist sehr teuer, Aber Steuerung Kann ausgezeichnet sein. Femoral Linien Stehen zur verfügung.

Bypass -Spezialist (Herz-) bereichen nur.

Kühl Kappen- This Werden vor Allem bei Neugeborenen und Kleinkindern eingesetzt.

Es ist zwingend Notwendig, Kerntemperatur zu messen. Die Alternativen Sind in der Regel Blase, rektale oder Nasen-Rachen-Seiten. Die unterschiede Zwischen den Messungen der Sonden eine Diesen Stellen ist zu vernachlässigen. Dort Besteht sterben Gefahr that, WENN Eine Sonde Nasen-Rachen-abgelösten Werden sollte, Eine Rückkopplungssteuereinheit, beispielsweise Blanketrol Würde Eine ungeeignete Erwärmungsprozess Beginnen. In addition Fehlerhafte Nasen-Rachen-Temperaturmessungen und Überkühlung HABEN wegen erwärmt Ventilator Gase aufgetreten. Auf Unserer Einheit messen wir oft sterben Temperatur im Zwei bereichen; Eine Blase Sonde ist in der Regel Unsere Primare Quelle. Es ist erwähnenswert, that adipöse Patienten Sind schwerer zu kühlen, Wie Fett als Muskel viel besser dämmt. Ältere Patienten Sind leichter zu kühlen, da sie verengt sterben Weniger leicht, und Haben in der Regel EINEN niedrigeren Grundumsatz.

Sedation ist in der Regel erforderlich Wir. Die Vasodilatation Dies bietet Übertragung Nach von Wärme vom Kern zur Peripherie unterstützen und Wird den Kühlprozess zu beschleunigen sterben. Es ist wichtig, Frösteln zu vermeiden, Wie Stoffwechsel Kann um bis zu 100% erhöht Werden. Dies Kann zu Einer myokardialen Ischämie und erhöhten ICP Führen. DAHER WIRD Lähmung Häufig erforderlich Wir.

Re-Erwärmung sollte Durch den Patienten Physiologie und schrittweise geführt Werden. Zum beispiel Beginnt, WENN ICP bei der erneuten Erwärmung zu erhöhen, Dann Werden wieder aufgenommen Müssen Kühlung.

Klinische Anwendungen

Herzstillstand-Überlebenden

Out-of-Krankenhaus Herzstillstand (OOHCA) mit Einer Schlechten Prognose Verbunden. Schätzungsweise 375 000 Menschen in Europa unterziehen plötzlichen Herzstillstand jährlich Eine der Hauptursachen für plötzlichen Tod in der entwickelten Welt. If Eine Rückkehr der spontanen Zirkulation (ROSC) erreicht Wird, Dann anoxischen Neurologische Schädigung is a Wichtige Ursache für Morbidität und Mortalität.

DERZEIT ist treatment of this Patienten weitgehend unterstützend sterben. Zwei randomisierten kontrollierten Studien Haben gezeigt, that induzierte Hypothermie Führt zu Einer Deutlich günstigeren neurologischen Plan Ergebnis im Vergleich zu den behandelten Gruppen ohne verwendung von Hypothermie. 2, 3 in der Hypothermie nach Herzstillstand (HACA) Studie, 275 erwachsenen Patienten, sterben ein Zeuge OOHCA mit gelitten had lt; 15 Minuten Vor dem professionellen CPR gerechnet wurden im Durchschnitt 105 Minuten nach ROSC abgekühlt. Zieltemperaturen von 32-34 ° C gerechnet wurden nach ca. 8 h erreicht und für 24 h, gefolgt von passiven Wiedererwärmung für mehr als 8 h Gehalten. Die ergebnisse Sind in Abbildung 1. Die International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) gezeigt, da festgestellt Hut «Unconscious erwachsenen Patienten mit spontanen Zirkulation nach OOHCA für 12-24 h auf 32-34 ° C gekühlt Werden sollte, Wenn Der ursprüngliche Rhythmus Krieg VF «und dass» Eine solche Kühlung Kann Auch für andere Rhythmen oder im Krankenhaus Herzstillstand von vorteil sein. «4

Anteil der Patienten mit Einems guten neurologischen Plan Ergebnis und Mortalität nach 6 monaten in den normothermic und hypothermen Gruppen der HACA Studie sterben. Die hellgrauen Säulen repräsentieren sterben Anzahl benötigt (NNT) zur treatment Einer mehr Patienten mit Einem guten Plan Ergebnis Zu haben, oder bei Einems Patienten nach 6 monaten sterben zu verhindern.

Eine australische Intensivstation, weh ein Versuch 3 Ähnliche Vorteile der Hypothermie nach OOHCA zeigte ZWEITER, used das følgende Protokoll einmal ein Patient nach Einems Herzstillstand gekühlt Werden sollte:

Der Patient (Wenn nicht BEREITS) sollten und mechanisch beatmet intubiert Werden, Eine Aufrechterhaltung P O2 gt; 13,0 kPa (100 mm Hg) und P CO2 ETWA 5,3 kPa (40 mm Hg). Mittlere arterielle Druck Wird Bereich zwischen 90 und 100 mm Hg unter verwendung Inotropika oder Vasodilatatoren bei Bedarf beibehalten. Kerntemperatur gemessen, so schnell Wie praktisch EINEN Blasenkatheter mit Einems Thermistoren used Wird. Sobald this Massnahmen erreicht gerechnet wurden, Hypothermie Wird so schnell wie möglich mind mit Eispackungen und kalte ende Flüssigkeit induziert. (Induzierte Hypothermie Scheint Wirksam zu sein, Auch, ideal für 4-6 h verzögert). Das Ziel ist es, Eine Temperatur von 33 ° C Innerhalb von 4 h von ROSC zu Motivation und andere Mentalität. Eine ausreichende Sedierung und Muskelrelaxation zur verfügung Einander Gestellt Werden, so that Schüttelfrost Vollständig verhindert Wird, Wodurch Sauerstoffbedarf zu reduzieren und zu verhindern Wiedererwärmung.

In der Intensivstation, Kühlung Wird am Besten weiterhin Eine Kühl Matratze Wie des Blanketrol (Cincinnati Sub Zero, OH, USA). Dies gekühlt is a Wasserdecke System sterben Kerntemperatur von Einer Blasensonde Misst und zielt darauf ab, this mit Einems vorher eingegebenen Sollwert übereinstimmt, in diesem Fall 33 ° C. Der Patient Kann Dann mit minimalem Risiko Eines Überschwingens der Temperatur abgekühlt Werden sterben. Die Temperatur Wird bei 33 ° C für 12 h Gehalten, Bevor Wiedererwärmung begonnen Wird. Mit of this Kurzen Dauer der Hypothermie und der Relativ- kleinen Temperaturabfall Meisten Hypothermie-induzierte Nebenwirkungen nicht auftreten. Die Hauptprobleme Elektrolytstörungen erfordern Eine Korrektur und Harnausscheidung erfordern Volumenersatz.

If Periode der Hypothermie abgeschlossen ist, wieder aktiv oder passiv Erwärmung begonnen sterben. If aktiv, und ein Blanketrol-System used Wurde, Wird sterben Solltemperatur nur auf 37 ° C eingestellt OP und sterben Maschine den Patienten erwärmt. Es ist wichtig, Sich Daran zu erinnern, that sterben Kalium-Ionen, sterben intrazellulär Durch Hypothermie extrazelluläre Werden Nonne Vertrieben Worden. Wenn Ein Kalium-Infusion used Worden, um sterben Serum-Kalium-Konzentrationen zu erhöhen, das Risiko Besteht Einer Hyperkaliämie beim Wiedererwärmung. Kräftige Massnahmen Schüttelfrost zu verhindern, Einander Jederzeit Getroffen Werden, um Steigende Sauerstoffbedarf in Einems BEREITS potenziell Myokard vermeiden.

Traumatischer Kopfverletzungen

Im laufe der Letzten 20 Jahr Hat sich das Plan Ergebnis von Patienten mit Schweren Kopfverletzungen Stetig aufgrund Einer Kombination von factors verbessert. Dazu gehören Eine schnellere Evakuierung von Verletzten zu Unfall- und Notfallabteilungen, Vermeidung von Hypoxämie und Hypotension sterben; verbessert und leichter verfügbar und Bildgebung chirurgische Eingriffe. In addition ist der Schwerpunkt auf sterben Aufrechterhaltung Einer angemessenen CPP aufgrund der weit verbreiteten annahme des ICP-messung.

Doch Mortalität und Morbidität nach Schweren Kopfverletzungen bleibt hoch sterben. Die verwendung von Hypothermie für Kopftrauma BLEIBT umstritten trotz Wadenfänger weiteren nutzung in Vielen Zentren. Eine große Multizentrische Studie im Jahr 2001 zeigte Keinen Nutzen von Hypothermie bei Schädel-Hirn-Verletzungen. 5 Es gab jedoch mehr Komplikationen in der hypothermen Gruppe und sterben Studie Kann aus der tatsache gelitten Haben that einige Zentren sehr kleine Zahl von Patienten rekrutiert. Einige der Probleme der Hypothermie, Reduzierte Wie CPP und Elektrolyt-Ungleichgewicht Kann unterbehandelt gerechnet wurden. Eine Untergruppe von Jüngeren Patienten mit Einems Glasgow Coma Score von 4-7, sterben bei der Aufnahme schon kalt Waren, und gerechnet wurden Dann kalt Gehalten, Schien ein besseres Plan Ergebnis Zu haben.

Eine Cochrane Review hat auch nicht verwendung von induzierten Hypothermie auf der grundlage veröffentlichter Papiere empfehlen sterben. Allerdings Sind Ihre Schlussfolgerungen nicht Daten aus two current Studien, sterben von der Abkühlung nach Schädel-Hirn-Verletzungen, Torerfolg gezeigt Vorteile HABEN. 6, 7 In der Ersten Studie, 6 Polderman und Kollegen Hypothermie als letztes Mittel genutzt um ICP bei Patienten reduzieren, in Denen Alle Anderen Methoden versagt had. Sie konnten Eine Reduzierung der ICP zuzuschreiben Hypothermie zu demonstrieren. In diesem Behandlungsprotokoll, invasive arterielle, zentrale Venendruck und ICP-überwachung gerechnet wurden used. Bench Seite Elektrolytmessung für sterben strenge Kontrolle des Flüssigkeits- und Elektrolytungleichgewicht Zulässig. CPP Würde Auf einem akzeptablen Niveau Gehalten Wird. Alle Standardverfahren gerechnet wurden used, um ICP zu reduzieren lt sterben; 20 mm Hg. Dies beinhaltete Eine stufenweise Übergang von der einfachen Kopf Kippen auf verwendung von Mannit, neuromuskuläre Mittel und Barbituraten blockieren sterben. Wenn Der ICP Blieb gt; 20 mm Hg, Hypothermie Würde in der Studiengruppe induziert. Die Zieltemperatur von 32-34 ° C für 24 h Gehalten. Nach of this Zeit Wurde sterben Temperatur um 1 ° C langsam erhöht pro 12 h und bei ICP niedrig geblieben, Erwärmung Würde fortgesetzt; ansonsten Wurde Kühlung wieder eingeleitet. Die Durchschnittliche Dauer der Hypothermie Krieg schnell 5 Tage. Of this langere Zeitraum der Abkühlung Kann den Unterschied in der endgültigen Plan Ergebnis zu erklären. Die Einzigen Komplikation berichtet, war ein anstieg in der Häufigkeit von Brustinfektionen. Nach 6 monaten Hut verblendet Kliniker sterben Patienten nach ihrer neurologischen Wohlbefinden Durch das Plan Ergebnis Ergebnis Glasgow mit (Tabelle 1). Die ergebnisse (Tabelle 2) Sind BESONDERS wichtig, da es Eine Vorspannung Gegen die Hypothermie Gruppe Krieg, Da this sterben Patienten Waren in den erhöhten ICP auf andere Behandlungsmethoden refraktären Krieg.

Glasgow Plan Ergebnis Score (GOS) nach neurologischen Verletzungen

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