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Fever in der postoperativen Patienten

EINFÜHRUNG

Postoperativ Fieber stellt eine häufige und manchmal heikles Thema für den Kliniker. Während Fieber in der Regel ein normales Phänomen in der unmittelbaren postoperativen Periode ist, werden jeden Tag bei der Verfolgung von ominöser Diagnosen (1) große Mengen an Ressourcen verbraucht.

Normale Körpertemperatur umfasst einen weiten Bereich von Werten, aber für praktische Zwecke ein Fieber als 38.3oC (100.4o F) und darüber in ICU-Patienten (1) definiert wurde, und kann als solche bei chirurgischen Patienten definiert werden. In den ersten 48 Stunden nach der postoperativen Phase ist ein Fieber fast immer nicht-infektiösen Ursprungs (2). Die entzündliche Mechanismen, die für die postoperative Fieber waren Gegenstand einer Reihe von Studien. Gewebeschäden allein führt zur Unterbrechung der Phospholipide aus der Zellmembran, was zu einer Kaskade von Prostaglandinen und Cytokinen, die schließlich zu einer Körpertemperaturerhöhung führen (3). Allerdings Fieber, die im Allgemeinen über 96 Stunden andauert weiterer Aufmerksamkeit.

Ähnlich wie Fieber bei kritisch kranken Patienten, ein systematischer Ansatz zur Fieber in der postoperativen Patienten unter Berücksichtigung umfasst sowohl die häufigsten Diagnosen in dieser Gruppe sowie auszuschließen, diese Bedingungen im Zusammenhang mit Morbidität und Mortalität. Die postoperative Infektionen gehören gerätebezogenen Komplikationen wie Krankenhaus oder einer beatmungsassoziierten Pneumonie, Katheter-assoziierten Infektionen der Harnwege, Katheter-assoziierten Sepsis und Infektionen nach chirurgischen Eingriffen. Andere, seltener, Infektionen können Sinusitis, odontogene Infektionen, okkulte Bauch Abszesse oder infektiösen Quellen enthalten, die vor der Operation wurden die Inkubation, aber nicht durch das OP-Team identifiziert. Nicht-infektiöser Ätiologie, wie tiefer Venenthrombose (DVT) müssen ebenfalls berücksichtigt werden.

Wenn eine Differentialdiagnose zur postoperativen Fieber entwickeln, ein Kopf-an-Fuß-Ansatz kann nützlich (Abbildung 1) sein. Bestimmte Ätiologien werden wichtiger, je nach dem Ausmaß des chirurgischen Eingriffs und dem postoperativen Tag, dass das Fieber entwickelt (Tabelle 1).

Ich NFECTION in der postoperativen PATIENT

N osocomial Pneumonia

Krankenhaus-assoziierten Lungenentzündung (HAP) ist die zweithäufigste nosokomiale Infektion nach der Infektion der Harnwege und ist eine häufige Ursache der Infektion in der postoperativen Patienten (4). Chirurgische Patienten sind besonders gefährdet für die Entwicklung von nosokomialen Pneumonien so viele chirurgische Eingriffe erfordern eine Vollnarkose und Intubation. Intubation erhöht das Risiko der Entwicklung von beatmungsassoziierten Pneumonie (VAP) durch die Förderung von Aspiration und Kolonisierung des Endotrachealtubus mit endogenen und multiarzneimittelresistente, nosokomiale Erreger vor allem, da die Dauer der Intubation zunimmt. Prompt Entwöhnung von der Beatmung verringert das Risiko von VAP (4). Während viele chirurgische Patienten einen relativ kurzen Zeitraum von Lüftungs Vergleich zu Intensivpatienten erfordern, sind sie auch in Gefahr, wegen der Unbeweglichkeit Lungenentzündung zu entwickeln, die atalectasis und schlechter Clearance von Sekret fördert.

Wenn Krankenhaus-assoziierten Lungenentzündung vermutet wird, eine Röntgenaufnahme des Thorax wird empfohlen, um die Schwere der potenziellen Lungenbeteiligung zu bestimmen und zu beurteilen, ob komplizierter Prozesse, wie Pleuraerguss vorhanden sind. Das Fehlen eines Infiltrats auf der Brust Röntgen schließt nicht aus, die Diagnose von HAP. Alle Patienten mit Verdacht auf HAP auch sollte im Idealfall haben Abtastung der unteren Atemwege durch einen endotrachealen aspirierten Probe. Mini-bronchoalveoläre Lavage (BAL) oder bronchoscopic BAL. Quantitative Sputumkulturen sind in der Regel genauer als semi-quantitative. Eine Beurteilung auszuschließen Legionellen Urin-Antigen-Nachweis einschließlich wäre auch sinnvoll sein. Empfehlungen für das Management von HAP sind in Tabelle 2 dargestellt.

C atheter-Related Harnwegsinfektion

Harnwegsinfektion (HWI) ist die häufigste nosokomiale Infektion insgesamt etwa 40% aller im Krankenhaus erworbenen Infektionen bilden (5). Fast alle Patienten ein Harnkatheter während und kurz nach der Operation gelegt haben, diese eine gemeinsame Quelle für Kontamination und Infektion zu machen. Katheterisierung selbst ist ein Risikofaktor für die Entwicklung von Bakteriurie, und das Risiko einer Bakteriurie steigt mit der Dauer der Katheterisierung. Die meisten Fälle von bacteriuria sind asymptomatisch; jedoch bis zu 30% der Fälle kann durch Fieber oder andere Symptome (6) kompliziert sein. Fieber ist häufiger bei langfristigen Katheterisierung als in der kurzfristig. Fieber bei einem Patienten katheterisiert könnte auch indikativ für Komplikationen wie: Pyelonephritis. Prostatitis. Epididymitis, oder Urethritis (7).

Da asymptomatische Bakteriurie in katheterisierte Patienten üblich ist, sind katheterisiert Urinkulturen nicht notwendig oder sinnvoll, wenn es vorhanden sind Symptome, die nicht bewertbar auf den Patienten stützen kann oder’Niveau der Sedierung. Eine positive Urinkultur durch pyuria (nachgewiesen durch Urinalysis) begleitet ist viel hilfreicher in der fiebrigen Patienten. Pyuria ist definiert als ≥10 weißen Blutkörperchen / ul oder ≥3 weißen Blutkörperchen / High-Power-Bereich ungesponnener Urin. Eine Urinkultur mit ≥105 cfu / mL mit nicht mehr als zwei Arten von Organismen wird auch als andeute eines wahren UTI (5) betrachtet.

Candidurie ist ein häufiger Befund Patienten bei hospitalisierten und die meisten sind asymptomatisch. Hefe im Urin am häufigsten stellt entweder Kolonisierung des Harnkatheter oder Perineum und selten führt zu candidemia sofern Obstruktion vorhanden oder Instrumentation der Harnwege durchgeführt wird. Keine klar definierten Kriterien existieren für die Definition Candida UTI in Bezug auf pyuria oder quantitative Urinkulturen. Die Infectious Diseases Society of America hat, dass Patienten mit Neutropenie empfohlen. Nieren-Transplantationen, symptomatischen Patienten oder solche unterziehen urogenitalen Verfahren behandelt werden, wenn sie Candidurie entwickeln. Candidurie bei einem Patienten mit Neutropenie kann ein Marker für disseminierte Infektion sein. Allerdings überwältigende Beweise legen nahe, dass Candidurie als eine isolierte Betrachtung nicht auf nachfolgende invasive Erkrankung nicht deuten. Daher ist es zwingend notwendig, weniger antifungale Mittel zu verwenden, um Patienten zu behandeln, die Candidurie haben (8).

S urgical Site-Infektion

Infektionen nach chirurgischen Eingriffen (SSIs) wurden geschätzt, die am häufigsten nosokomialen Infektionen bei chirurgischen Patienten (9) zu sein, die bei etwa 3% aller chirurgischen Verfahren (10). Ein SSI wird derzeit als eine Infektion definiert innerhalb von 30 Tagen nach Erreichen eines operativen Eingriffs und an der Stelle des chirurgischen Eingriffs entstehen, wenn keine Implantate gesetzt wurden (5). Die meisten SSIs nach einem Verfahren innerhalb von 5 bis 10 Tagen entwickeln, obwohl einige bis 30 Tagen entwickeln können steigen oder später (10).

In der Mehrzahl der chirurgischen Wundpathogene werden zum Zeitpunkt des operativen Eingriffs eingeführt. Diese Erreger in der Regel von den Patienten stammen’ eigene Haut oder Darmflora.

Das Risiko für eine SSI Entwicklung hängt vom Patienten’s allgemeine Gesundheitszustand und die Art des Verfahrens durchgeführt. Operationsverfahren wurden nach der erwarteten Kontaminationsrisiko traditionell klassifiziert (Tabelle 3). Das Risiko eines SSI Entwicklung wurde mit dem Verschmutzungsgrad in der Wunde gezeigt, zu erhöhen. Die National nosokomialen Infektionen Surveillance System (NNIS) hat auch einen Risikoindex (Tabelle 4) entwickelt. Eigenschaften des Patienten und das Verfahren, die die Entwicklung von SSI bewirken können, sind in Tabelle 5 dargestellt.

Infektionen chirurgischer Wunden sollte vermutet werden, wenn es Anzeichen für eine lokale Entzündung, wie Erythem. Wärme oder Zärtlichkeit. Nach weiteren Aufarbeitung oder chirurgische Wieder Exploration, kann die Infektion klassifiziert werden als entweder oberflächlich: die Haut und des subkutanen Gewebes beteiligt allein, tief: die Faszie und Muskeln beteiligt, oder ein Organ / Raum-Infektion: Organe tief auf den Einschnitt beteiligt, sondern direkt an der Operation zusammen.

Die Erteilung einer Kultur von einem SSI ist besonders problematisch, und anfällig für eine Kontamination mit lokalen Flora. Wundkulturen sind nicht für einen vermuteten SSI empfohlen, wenn Anzeichen einer systemischen Toxizität vorhanden sein, wie Fieber oder Leukozytose sind. Wenn eine Kultur genommen wird, liefert ein absaugen von Eiter in einer Spritze oder einer Gewebeprobe, die am sinnvollsten Informationen im Vergleich zu Routineabstrichen von Wunddrainage (10).

Nekrotisierende Weichteilinfektionen sind eine seltene, aber sehr schwere Teilmenge von Infektionen nach chirurgischen Eingriffen. Clostridien Myonekrose oder Gasbrand wird am häufigsten verursacht durch Clostridium perfringens obwohl andere Arten von Clostridium auch in Verbindung gebracht. Clostridien Myonekrose kann innerhalb weniger Stunden nach der Operation auftreten und wird durch starke Schmerzen aus, die über die ursprüngliche Wunde erstreckt. Das umgebende Gewebe und Muskeln wird nekrotischen was Verfärbung der Haut und die Bildung von hämorrhagischen bullae. Eitrige Drainage ist oft abwesend und eine dünne, seröse Entladung ist häufiger. Nekrotisierende Fasziitis durch Gruppe A verursacht Streptokokkus wurde auch in der postoperativen Phase und kann mit Hypotonie, Nierenversagen in Verbindung gebracht werden, und respiratorische Insuffizienz berichtet. Beide Fälle werden als chirurgische Notfälle und schnelle chirurgische Intervention ist erforderlich, nekrotisches Gewebe zu entfernen. Antibiotika sind in Bedeutung chirurgische Resektion sekundäre, obwohl parenterale Penicilline und Clindamycin die Behandlung der Wahl betrachtet werden und eine Rolle bei der Eindämmung der Ausbreitung der Infektion (11) aufweisen.

Ca theter bezogene Infektion der Blutbahn

Während die meisten chirurgischen Verfahren nur die Verwendung von einfachen peripheren IV-Zugang benötigen, werden mehr beteiligt Verfahren erfordern periphere und nontunneled zentrale Venenkatheter (ZVK), Lungenarterienkatheter und andere intravaskuläre Vorrichtungen. Alle diese Vorrichtungen bieten eine Eintrittspforte für die Infektion. Über 200.000 nosokomiale Infektionen auftreten Blut in den Vereinigten Staaten jährlich; nontunneled CVCs sind in der Mehrzahl dieser (12) gebracht.

Katheter-assoziierten Sepsis sollte mit einem CVC in Folge von fiebrigen Patienten in Betracht gezogen werden; Entzündung oder Eiter an der Katheterstelle müssen nicht unbedingt vorhanden sein, aber stark darauf hin, diese Diagnose, wenn es ist. Wenn ein Katheter-assoziierten Sepsis vermutet wird, zwei Sätze von Blutkulturen (mit mindestens einem perkutan gezeichnet) sollte erhalten werden. Wenn ein Ausweichinfektionsstelle nicht ermittelt oder wenn der Patient septischen ist, sollte der Katheter entfernt werden, und die Spitze kann für quantitative oder semi-quantitative Kulturen gesendet. Eine Diagnose wird bestätigt, wenn der Patient klinische Symptome einer Infektion (Fieber, Schüttelfrost und Hypotonie) zumindest eine positive Blutkultur, die nicht typische Hautflora enthält bei perkutaner erhalten, und keine andere mögliche Quelle der Infektion. Zusätzliche Bestätigung kann umfassen eine positive semi-quantitative (≥15 cfu pro Kathetersegment) oder quantitativ (≥102 cfu pro Kathetersegment) Katheter Kultur des gleichen Organismus peripher erhalten. Vergleicht man Blutkulturen aus einer peripheren Vene und einen Katheter für “Zeit bis zur Positivität” wurde mit quantitativer Kulturen zu korrelieren und hat sich als nützlich in vielen Institutionen (12) gefunden.

Viele Katheter-assoziierten Infektionen werden durch Koagulase-negative Staphylokokken verursacht. einschließlich S. epidermidis. Weitere typische Erreger sind Staphylococcus aureus . Enterokokken (einschließlich Vancomycin-resistente Isolate), gram-negative Bakterien, wie Pseudo . und Candida spp. (13) Einige Arten, wie beispielsweise Corynebacterium und Bazillus . sind in der Regel Verunreinigungen angesehen, aber kann in einer Reihe von Blutkulturen (1) von Bedeutung, wenn vorhanden sein.

A ndere infektiösen Ursachen für Fieber

Eine seltene chirurgische Komplikation, die in den ersten 48 Stunden nach der Operation darstellen kann, ist Staphylokokken-toxisches Schocksyndrom (TSS). Diese Bedingung war mit der Verwendung von stark absorbierenden Tampons in Verbindung gebracht worden; Allerdings gibt es Berichte in der Literatur der TSS sekundäre Operation gewesen. TSS ist durch Fieber, Blutdruckabfall, eine diffuse Makula Ausschlag, Schuppung, Verwirrung und Oligurie gekennzeichnet. In TSS wird die Wunde typischerweise bemerkenswert gutartigen im Gegensatz zu dem Patienten’s Symptome. Obwohl dieses Syndroms nach einer Vielzahl von chirurgischen Verfahren berichtet wurde, hat es sich am häufigsten nasale Chirurgie berichtet folgenden und ist eher mit Nasenpackung (14) verbunden zu sein.

Ich ntra-abdominale Infektion ist eine weitere schwere Komplikation und neigt dazu, durch hochresistente Organismen verursacht werden, wenn nach der Operation auftreten. Fever folgenden Bauchchirurgie, vor allem, wenn begleitet von Bauchschmerzen schlägt diese Diagnose. CT-Scan die am häufigsten verwendete Modalität zur Identifizierung von abdominalen Abszesse ist und in bestimmten Fällen können CT-Kontrolle auch zu erhalten Abszess Material für die Kultur verwendet werden. Therapie kann durch Kultur jeder intraabdominalen Fluidsammel geführt werden, aber es gibt eine Reihe von empirischen Mittel, die am nützlichsten sein würde, wenn das Diagnosematerial erhalten wird. Mindestens 0,5 ccm Flüssigkeit haben die beste Ausbeute, und dieses Material sollte sowohl für aerobe und anaerobe Kultur gesendet werden. Tupfer sind nicht geeignet, da sie nicht genügend Material für Kulturen anaerober bieten (15). Akute acalculous Cholezystitis ist eine seltene Komplikation folgenden nicht-biliäre Chirurgie und hat nach einem Trauma, Verbrennungen berichtet worden, und Herzchirurgie. Es gibt keine präoperative Markierungen mit einem erhöhten Risiko von acalculous cholecystitis verbunden ist, obgleich vorherigen Serie gezeigt haben, dass diese Komplikation oft begleitet Multiorganversagen, verlängerte mechanische Belüftung und große Transfusionsbedarf. In einem Rückblick wurde acalculous Cholezystitis bei 7 von 996 Patienten berichtet, die Aorten-Rekonstruktion unterzogen hatten. Diese Patienten zeigten auch andere Organbeteiligung wie Nierenfunktionsstörungen und respiratorische Insuffizienz (16). Diese Diagnose sollte mit Fieber, Hyperbilirubinämie und erhöhte Leber-Transaminasen in einem kritisch kranken Patienten vermutet werden. Abdomensonographie oder biliäre Szintigraphie sind die bevorzugten Bildgebungsmodalitäten.

Sinusitis ist in der Differentialdiagnose für ungeklärtes Fieber auf der Intensivstation. Nosokomiale Sinusitis ist häufig mit nasotrachealen oder Nasen-Magen-Intubation assoziiert, die die normale Drainage der Nebenhöhlen beeinträchtigt und fördert Besiedelung mit Krankheitserregern. Einige Patienten können auch bereits bestehende Sinusitis vor der Operation haben. Air-Füllstände in den Nebenhöhlen kann durch ebene Röntgen nachgewiesen werden, aber ausreichend Studien sind schwierig, mit tragbaren Geräten zu erhalten. CT eine höhere diagnostische Ausbeute bei kritisch kranken Patienten. Sinus Aspiration unter sterilen Bedingungen sollten für Gram-Färbung und Kultur, wenn Röntgenuntersuchungen Sinusitis vorschlagen durchgeführt werden. Pseudomonas aeruginosa verantwortlich ist für die Mehrheit der Fälle von nosokomialen Sinusitis, obwohl gram-positive Bakterien und Pilze auch vorhanden (16) sein kann.

Clostridium difficile ulcerosa sollte immer berücksichtigt werden, wenn Fieber folgende Antibiotika Exposition entwickelt. Diarrhoe durch Leukozytose begleitet unterstützt diesen Befund und Diagnose wird durch Senden der Stuhl für das Toxin-Assay (22) aus.

N on-infektiösen Ursachen für Fieber

Atelektase ist häufig bei postoperativen Fieber, insbesondere in den ersten 48 Stunden nach der Operation beteiligt ist. Das Konzept der Atelektase als Ursache für Fieber an und für sich, wurde jedoch in Frage (17) genannt. Atelektase kann für die Entwicklung von Lungenentzündung als potentielles Risikofaktor wichtiger in der postoperativen Phase sein. Serienröntgenaufnahmen der Brust helfen atelectasis von Lungenentzündung unterscheiden.

Entzug von Alkohol oder Benzodiazepinen kann eine mögliche Ursache für Fieber sein. Es ist besonders nützlich, um Drogenmissbrauch zu erkundigen, wenn eine postoperative Fieber Auswertung, aber besonders wichtig, von präoperativ bewusst sein (18).

Die perioperativen Phase ist typischerweise eine Periode der Exposition gegenüber neuen Medikamente wie Darm abführende Mittel (Neomycin, Erythromycin oder Metronidazol), präoperative Antibiotikaprophylaxe, Beruhigungsmittel, und Anästhesie selbst. Drug-Fieber sollte immer bei der Aufarbeitung eines postoperativen Fieber in Betracht gezogen werden. Während jedes Medikament potenziell Medikament Fieber verursachen können, sind mehrere Medikamente häufiger Täter (Tabelle 6). Die Darstellung von Drogen Fieber kann sehr vielfältig sein. Eigenschaften traditionell mit Drogen Fieber verbunden sind, wie relative Bradykardie, sind nicht in der Regel vorhanden. In einer systematischen Überprüfung von Patienten mit Arzneimittelfieber, nur 18% einen berichteten Ausschlag hatte, nur 22% hatten Eosinophilie und relative Bradykardie wurde in nur 11% (19) berichtet. In dieser Serie gab es auch keine klare Assoziation zwischen atopischen Erkrankung und die Entwicklung von Arzneimittelfieber. Timing der Medikamenten Fieber ist variabel und kann kurz nach dem Beginn der Therapie oder nach einer längeren Zeit auf der gleichen Medikation (20) auftreten. Drug-Fieber ist weitgehend eine Ausschlussdiagnose und infektiöse Ursachen für Fieber muss ausgeschlossen werden. Die Diagnose kann durch Absetzen der säumige Agenten bestätigt werden; das Fieber nachlässt der Regel innerhalb von 48 bis 72 Stunden.

Maligne Hyperthermie tritt bei genetisch anfälligen Patienten auf bestimmte Anästhetika ausgesetzt, vor allem succinylcholine oder halothanes. Die meisten dieser Fälle treten in den Operationssaal, kann aber auch bis zu 24 Stunden auftreten, danach (18).

Endokrine Anomalien können eine andere Quelle von Fieber sein. Die Operation kann Schilddrüse Sturm bei empfindlichen Hyperthyreose Patienten fällen. Akute Nebennierenrindeninsuffizienz kann mit Fieber und Blutdruckabfall und eine Darstellung ähnlich wie septischen Schock in Verbindung gebracht werden. Akute Nebennierenrindeninsuffizienz bei Patienten auftreten, die Kortikosteroide auf einer chronischen Basis zu nehmen und dann haben diese Medikamente schnell zurückgezogen. Dieser Zustand entwickelt sich auch während der akuten Nebennierenblutung, sekundär zu disseminierte intravaskuläre Koagulation oder übermäßige Einsatz von Heparin oder Warfarin (1).

Tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie sollte als Ursache der postoperativen Fieber, vor allem in den sesshaften Patienten in Betracht gezogen werden. Auswertung konnte Sonographie der unteren Extremitäten oder die Umgebung des intravaskulären Katheter und Spiral-CT der Brust sind.

Ein NSATZ ZUR febrile Weiterbehandlung PATIENTEN

Ke y Points of History

Wichtige Punkte in der Geschichte und physischen zu überprüfen 7. skizziert sind in der Tabelle Wenn es mit einem Patienten mit postoperativen Fieber präsentiert, einem der wichtigsten Elemente der Geschichte ist der chirurgische Eingriff selbst. Der operative Bericht sollte immer überprüft und, wenn möglich, beteiligt der Chirurg kann für weitere Details abgefragt werden. Aufmerksamkeit sollte auf die Dauer des Verfahrens zu zahlen, und die, wenn überhaupt, perioperative Antibiotika verwendet wurden. Man sollte jede Verwendung zur Kenntnis “fremdes Material” wie Gitter oder Transplantate. Komplikationen, die während des Verfahrens, beispielsweise Perforation eines viscus aufgetreten ist, sollten berücksichtigt werden. Der operative Bericht wird in der Regel detailliert jedes Material, das für die Kultur oder die histologische Untersuchung geschickt wurde. Alle damit verbundenen intraoperativen Kulturen und chirurgischen Pathologie Berichte sollten überprüft werden.

Der Patient’s Vorerkrankungen können auch Hinweise geben, die Ursache einer postoperativen Fieber zu bestimmen. Der Stand der medizinischen Bedingungen sind wichtig, insbesondere das Vorhandensein von Diabetes mellitus. Vor Operationen sollte überprüft werden, um besondere Aufmerksamkeit, ob sie von postoperativen Infektion oder einer langen Rehabilitation natürlich kompliziert waren. Eine Auswertung für das Vorhandensein von Gelenkprothesen, Herzklappen, Herzschrittmacher, Häfen und andere indwelling synthetische Geräte sollten gesucht werden.

Um auszuschließen, Arzneimittelfieber ein Medikament Geschichte ist besonders wertvoll. Die Heim Medikamente sollten mit der im Krankenhaus Medikamentenliste überprüft und verglichen werden, unter Hinweis darauf, Ergänzungen oder Streichungen. Analgetika, DVT und Stress-Ulkus-Prophylaxe-Therapie: Die Narkoseprotokoll sollte perioperativ wie angegeben für perioperative Antibiotika und andere neue Medikamente überprüft werden.

Viele Faktoren im Patienten’Sozialgeschichte s den postoperativen Verlauf beeinflussen. Der Tabakkonsum hat negative Auswirkungen auf die Wundheilung und macht pulmonale Komplikationen wahrscheinlicher. Drogenmissbrauch, insbesondere intravenösen Substanzen, wirft die Möglichkeit, von anderen infektiösen Komplikationen, wie Endokarditis oder die Diagnose von HIV.

Ke y Punkte der Evaluierung

Die logischste Ort zu starten, wenn die febrile postoperativen Patienten Auswertung mit dem Fieber selbst ist. Während die Fieberkurve nicht mehr verwendet wird in Fieber Diagnose, kann sie liefern immer noch Hinweise auf die Ursache des Fiebers. Ein Beispiel ist mit Arzneimittelfieber, wo Fieber Spikes mit der Verabreichung von einer geplanten Medikation zusammenfallen. Man sollte den Patienten untersuchen’s Temperatur in Bezug auf Blutdruck, Herzfrequenz und Atemfrequenz. Fieber mit Tachykardie und Hypotension kann eine ernsthafte Grund Infektion oder das Vorhandensein von Bakteriämie anzuzeigen. Relative Bradykardie oder Puls Temperatur Dissoziation wird traditionell mit Drogen Fieber verbunden.

Die Evaluierung sollte eine sorgfältige körperliche Untersuchung umfassen, die Aufmerksamkeit auf die möglichen Infektionsquellen zu bezahlen. Die Beobachtung der Anwesenheit von Geräten (wie ventriculostomies) im Kopf- und Halsbereich und eine grobe Bewertung für Gesichts- oder Sinus Zärtlichkeit ist ein guter Ausgangspunkt. Die Brust sollte für Rasseln oder Anzeichen für eine Konsolidierung untersucht werden. Man sollte Atemanstrengung beachten und das Vorhandensein von “Verblockung” die eine ausreichende Belüftung behindern und prädisponieren zu atalectasis und Lungenentzündung. Ein Anreiz Spirometers bei den Patienten sein sollte’s Bett und der Patient aufgefordert werden, seine Verwendung zu demonstrieren. Alle intravaskulären Vorrichtungen, einschließlich peripherer IVs, sollte für die Entzündung untersucht werden. Die Extremitäten sollten auf Anzeichen einer Ischämie oder DVT, wie Zyanose, Ödeme, oder Zärtlichkeit untersucht werden. Die Haut sollte für einen Hautausschlag, im Einklang mit Überempfindlichkeitsreaktionen untersucht werden. Ein Bett gebundene Patient sollte immer gerollt werden, damit der Rücken für Hautschäden, bullae oder Dekubitus untersucht werden.

Es ist zwingend notwendig, um die Wunde selbst nach postoperativen Tag 2 zu prüfen, wenn es angemessen granuliert werden soll. Alle Verbände und Verpackung sollten und die Wunde entfernt werden sollte, für die Entwässerung, Erythem inspiziert werden. oder purulence. Die Ränder des Einschnitts sollte beachtet auf Anzeichen von Cellulitis und das Vorhandensein von Drains mit der Menge und der Charakter der Dränage sucht werden.

Labor- und Röntgentests sollten auf die physikalischen Erkenntnisse und die wahrscheinlichste Infektionsquelle basieren. Blutkulturen sollten bei Patienten mit Fieber und einer intravaskulären Vorrichtung gesammelt werden. Brust-Radiographie kann bei Patienten mit Verdacht auf Pneumonie durchgeführt werden. Fieber und Abdomens sollte ein CT-Scan des Abdomens aufzufordern. In der frühen postoperativen Phase kann jedoch postoperative Entzündung radiographisch ähnlich zu früh Abszessbildung erscheinen. Eine Ultraschallauswertung für DVT sollten ebenfalls berücksichtigt werden.

N on-Antibiotika-Behandlung postoperativer Fever

In den frühen Stadien eines postoperativen Fieber, sollten Lungen Toilette und Incentive-Spirometrie gefördert werden. Eine ausreichende Schmerzkontrolle (ohne Über Sedierung) und die Entfernung des Blasenkatheter kann Gehfähigkeit zu und aus dem Bad zu fördern und zu vermeiden, den Patienten auf das Bett zu binden.

NSAIDs in niedrigen Dosen können bei der Kontrolle Fieber in der unmittelbaren postoperativen Phase nützlich sein. In einer Reihe, Ketorolac 15 mg alle 6 Stunden, beginnend im Aufwachraum folgenden Uterusmyom Entfernung gegeben wurde, mit einer signifikanten Reduktion der postoperativen Fieber (3).

Wenn Bakteriurie vorliegt, sollte der Blasenkatheter entfernt werden. Die meisten Fälle von katheterassoziierten bacteriuria klar mit Entfernung des Katheters und ohne zusätzliche Antibiotika.

Ich ndications für Antibiotika-Therapie

Em Piric Antibiotika

Die häufigsten in der postoperativen Infektionen verwickelt Pathogene sind in Tabelle 8 dargestellt.

Nos ocomial Pneumonia

Mit nosokomialer Pneumonie, sollte antibakterielle Therapie so schnell wie möglich begonnen werden Morbidität und Mortalität zu reduzieren. Die Wahl der empiric Antibiotika hängt vom Patienten’s-pre bestehenden mit oder ohne multiresistenten Organismen (Tabelle 2) sowie die lokale Formelsammlung und ICU Antibiogramms Risiko einer Infektion. Eine klinische Besserung dauert zwischen 48-72 Stunden und dem Patienten’s Reaktion sollte nach 3 Tagen erneut bewertet werden. Antibiotika-Abdeckung sollte basierend auf zuvor gesammelten Kulturdaten eingeschränkt werden oder ganz abgesetzt werden, wenn Kulturen sind negativ und Fieber hat beschlossen. Spezifische Antibiotika kann, bis die Behandlung Tag 7 oder 8, mit dem Ziel fortgesetzt werden Antibiotika für Tag 14, entsprechend den aktuellen Empfehlungen zu beenden.

Ca Harnwegsinfektion theter-Related

Die meisten Katheter-assoziierten Harnwegsinfektionen werden durch Invasion des Patienten verursacht’s normalen Darmflora. Die häufigsten Pathogene in diesen Fällen E coli . Klebsiella pneumoniae. Proteus mirabilis. Enterobacter sp. Enterokokken. Staphylococcus aureus . und Staphylococcus epidermidis. Asymptomatische Bakteriurie in der post-chirurgischen Patienten erfordert keine Behandlung, mit Ausnahme der Patienten, die urologische Chirurgie unterzogen wurden. Für eine unkomplizierte UTI mit zugehörigem Fieber, sieben bis zehn Tage der antibiotischen Therapie empfohlen (6).

S urgical Site-Infektion

Da die meisten Infektionen nach chirurgischen Eingriffen entstehen durch S. aureus . Cephalosporine der ersten Generation werden zur Prophylaxe eingesetzt. Viele Antibiotika gegeben perioperativ haben relativ kurze Halbwertszeit und wenig bis gar keine post-antibiotische Wirkung. Eine präoperative prophylaktische Antibiotika-Therapie kann nicht den Erreger für die SSI abgedeckt. Die anfängliche Behandlung einer oberflächlichen SSI ist die Wundversorgung vor Antibiotika und die meisten Entzündung an der Wundstelle ohne spezifische Behandlung auflösen sollte. Eine infizierte Wunde wird am besten durch das Öffnen verwaltet, jede eitrige Material abtropfen lassen und ermöglicht es durch sekundäre Absicht zu heilen. Antibiotika sind indiziert, wenn es Hinweise auf eine systemische Toxizität (Fieber, Leukozytose) oder Cellulitis mehr als 2 cm über den Einschnitt (10) erstreckt. Die Wahl der empiric Antibiotika, hängt von der Art der Operation durchgeführt. Für Verfahren, die Cefazolin nicht den Magen-Darm-oder weiblichen Urogenitaltrakt betreffen. oxacillin. oder die Abdeckung von MRSA wird empfohlen (abhängig von der Häufigkeit von MRSA in einer bestimmten Einrichtung.) Für die Magen-Darm-Verfahren, Ampicillin / Sulbactam. Ertapenem. oder ein Fluorchinolone und Clindamycin werden empfohlen (21).

Für Blutstrominfektionen Katheter-assoziierten. die anfängliche Wahl von empiric Antibiotika wird auf der lokalen Antibiogrammen abhängen. Viele werden durch Koagulase-negative Staphylokokken und Staphylococcus aureus und Initialtherapie sollte bei diesen Organismen ausgerichtet sein. Vancomycin wird in der Regel empfohlen, wenn es eine erhöhte Inzidenz ist Methicillin-resistentem S. aureus und bis Suszeptibilitäten sind bekannt (12). Bei immungeschwächten oder schwerkranken Patienten, eine dritte oder vierte Generation Cephalosporin sollte magensaftresistente gramnegative Bazillen zur Deckung einschließlich einbezogen werden Pseudo zusätzlich zu den Staphylokokken-Abdeckung.

Ca theter bezogene Infektion der Blutbahn

Die Dauer der Therapie für katheterbezogenen Infektionen Blutkreislauf hängt von der verantwortlichen Organismus und ob die Infektion kompliziert ist oder nicht. Blutinfektionen mit Koagulase-negativen Staphylokokken und ohne metastatischen Stellen der Infektion kann durch Entfernung des Katheters und 5-7 Tage der Therapie behandelt werden. S. aureus -Infektionen können für 14 Tage behandelt werden, wenn der Fokus entfernt wird und es keine metastatischen Stellen der Infektion und T negativ ist. Die meisten gram-negativen Bazillen und Candida spp. sollte für 14 Tage (12) behandelt werden. Wenn septischen Thrombose, Endokarditis, Osteomyelitis oder wegen der Blutstrom-Infektion entwickelt, sollte die systemische Antibiotika mindestens 4-6 Wochen fortgesetzt werden (oder 6-8 Wochen im Fall von Osteomyelitis).

Ot ihre infektiösen Ursachen für Fieber

Bei Verdacht auf intra-abdominale Infektionen, sollten Antibiotika-Therapie so schnell wie möglich eingeleitet werden. Empiric Therapie sollte durch lokale Resistenzmuster geführt werden. Eine potentielle Therapie könnte ein B-Lactam / b-Lactamase-Inhibitor umfassen, eine Carbapeneme oder eine Kombination aus einem dritten oder vierten Generation Cephalosporin und Metronidazol (15).

C omplications von Perioperative Antibiotika und deren Management

Fast alle Patienten erhalten Antibiotika bei größeren Operation unterziehen und die zunehmende Einsatz von Antibiotika zur Entstehung von immer mehr resistente Organismen geführt hat. Patienten mit umfangreichen Stand der Antibiotika-Exposition sind mit einem Risiko für Infektionen mit Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus und Vancomycin-resistenten Enterococcus . Während perioperative Antibiotikaprophylaxe ist zur Verhinderung von chirurgischen Wundinfektionen von Vorteil, Erweiterung “prophylaktische Antibiotika” jenseits der perioperativen Phase hat keinen zusätzlichen Vorteil und kann tatsächlich resistente Organismen fördern.

Kolitis, verursacht durch Clostridium difficile wird mit vorheriger Exposition Antibiotikums und in einigen Berichten verbunden sind, häufiger bei chirurgischen Patienten auftritt Gesamt (22). Die präoperative Darmvorbereitung verändert normale Darmflora, die Besiedlung ermöglicht mit C. difficile ; C. difficile -assoziierter Diarrhoe wurde häufiger bei Patienten berichtet, vor einer Darmoperation unter oralen Antibiotika (23). Der große Lehre in der Verwaltung C. difficile ulcerosa beinhaltet die beanstandete Antibiotikum Absetzen, wenn klinisch durchführbar. Die Behandlung besteht aus entweder Metronidazol oder Vancomycin oral für 10 Tage (24).

P REVENTION

Die besten Methoden für die postoperative Infektionen zu verhindern und eine erfolgreiche Wiederherstellung fördern immer wieder neu geprüft. Eine veränderbare Risikofaktor, der das Risiko einer postoperativen Infektion erhöht ist nasal Staphylococcus aureus Wagen. Schätzungsweise 25-30% der Personen sind kolonisiert mit S. aureus zu einem bestimmten Zeitpunkt und Träger sind zu einem höheren Risiko von chirurgischen Ort Infektionen als Nicht-Träger (25) zu entwickeln. Mupirocin Nasensalbe wurde in einigen Studien gezeigt, dass die Inzidenz von Infektionen nach chirurgischen Eingriffen zu reduzieren, mit Staphylococcus aureus . vor allem in der nicht-allgemeine Chirurgie Bevölkerung (Herz-Thorax, orthopädischen und neurochirurgischen) (26).

Das Risiko von Katheter-assoziierten intravaskulären Infektion kann durch verschiedene präventive Maßnahmen (13) reduziert werden. Infektionsrisiko wird durch die Verwendung aseptische Technik bei Einführung des Katheters mit maximaler Barriere Vorsichtsmaßnahmen einschließlich einer Maske, Kappe, sterilen Kittel und große sterile Abdeckung verringert und durch Dressings, wenn feucht, lose oder verschmutzt zu ersetzen. Antiseptische-beschichteten Katheter werden empfohlen, wenn hohe Infektionsraten trotz Einhaltung bestehen mit aseptischer Maßnahmen. Alle zentralen Venenkathetern sollte so bald wie möglich nach der Operation entfernt werden.

die Dauer der Blasenkatheterisierung Abnehm verringert deutlich das Risiko einer Harnwegsinfektion zu entwickeln. Wenn man notwendig ist, ist es wichtig, sie in geeigneter Weise befestigt zu haben, um den Katheter zu verhindern einer Bewegung in die und aus der Harnröhre, die schmerzhaft sein können und unnötige Komplikationen wie Blutungen oder Infektion führen.

Strikte glykämische Kontrolle ist wichtig, um das Risiko von postoperativen Wundinfektionen reduzieren und Förderung der Wundheilung. Hyperglykämie ist mit einer höheren Inzidenz nosokomialer Infektionen insgesamt assoziiert; in einer großen, randomisierten Studie der Verabreichung von Insulin Blutzucker unter 110 mg zu halten / dl wurde mit einer 40% igen Rückgang der Sterblichkeit (10) verbunden sind.

Das Risiko für nosokomiale Pneumonie entwickeln kann durch sorgfältige Beachtung anerkannte Risikofaktoren (Tabelle 2) reduziert werden. Schritte prompt Entwöhnung von der Beatmung, um sicherzustellen, sind besonders wichtig, wie “Aufhellung” Sedierung auf einer täglichen Basis. Semirecumbent Positionierung bei einem 30-45o Winkel und regelmäßige tracheale Absaugung empfohlen Absaugen von Sekreten orotracheal zu verhindern. Die Verwendung von orotracheale oder orogastric Röhren in intubierten Patienten vermindert auch das Risiko von nosokomialen Sinusitis.

Veränderbare Aspekte der Operation, die das Risiko einer Infektion sind die präoperative Vorbereitung der Haut (Tabelle 5) zu reduzieren. Entfernen von Haaren an der Operationsstelle unmittelbar vor der Operation, im Vergleich zu 24 Stunden vor, wurde mit einer verringerten Raten der Operationsstelle Infektion assoziiert. Elektrische Clippers sind anstelle der Rasur empfohlen (9). Das Risiko einer Infektion erhöht auch in Gegenwart von Hämatomen, Totraum und Schmutz oder Fremdmaterial innerhalb der Operationsstelle.

Schließlich kann durch den Patienten Verhaltensänderung signifikant das Risiko von chirurgischen Infektion verringern. Rauchen ist mit einem erhöhten Infektionsrisiko verbunden sind, indem das Risiko einer Lungenentzündung zu erhöhen und / oder die Wundheilung zu behindern. Die Extreme des Ernährungsstatus, Proteinkalorienfehlernährung oder Fettleibigkeit Auswirkungen Wundheilung. Für Wahlverfahren kann es Zeit für den Patienten sein, ihre Ernährungsstatus durch diätetische Anpassungen zu optimieren. Einige Ärzte weigern tatsächlich Wahlverfahren auf diejenigen auszuführen, die rauchen oder bis Gewichtsverlust erreicht wird; vielleicht sind diese modifizierbaren Risikofaktoren werden weniger problematisch mit anhaltendem Arzt Ermutigung und unterstützen diese Ziele zu erreichen.

REF erenzen

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Tische

T Lage 1: Differenzialdiagnose von Fieber durch Post-operative Datum

Empfehlungen für die modifizierbaren Risikofaktoren

  • vermeiden Sie Reintubation
  • Orotracheal Intubation und orogastric Rohre über nasotrachealen Intubation bevorzugt und Magensonden
  • Kontinuierliche Aspiration von subglottischen Sekret
  • Pflegen Endotrachealtubus Manschettendruck bei gt; 20 mmHg
  • Reduzieren Sie die Dauer der Intubation und Beatmung
  • Halten Sie Patienten in semirecumbent Position, während intubiert
  • Tägliche Unterbrechung oder Aufhellung der Sedierung
  • Stress Blutungen Prophylaxe mit H2-Antagonisten
  • Intensive Insulintherapie Serumglukose zwischen 80 und 110 mg / dl zu halten

Empfehlungen für die Diagnose

  • Brust Röntgen
  • Arterielle Sauerstoffversorgung Sättigung
  • Blutkulturen (wenn beatmungsassoziierte Pneumonie vermutet wird)
  • Diagnostische Pleurapunktion wenn Pleuraerguss vorhanden ist
  • Proben der unteren Atemwege Sekret für Kultur und Mikroskopie

Empfehlungen für die empirische Antibiotikatherapie

Kernpunkte der Geschichte

  • Details des chirurgischen Eingriffs
  • Art des Verfahrens
  • Dauer der Operation
  • Gesendet Material für Kultur und Histologie
  • Art der Wundverschluss: primäre vs. Sekundär, Klammern, Nähte usw.
  • Komplikationen (Darm Eintrag, Blutungen)
  • Geschichte der jetzigen Krankheit
    • Timing, Einsetzen von Fieber
    • Assoziierte Symptome (Rigor, Hautausschlag, Tachykardie, etc.)
    • Frühere Krankengeschichte
      • Vor der Operation Komplikationen, die Länge der Zeit der Heilung
      • Allergien
      • Vorerkrankungen (Diabetes)
      • Medikamente
        • Vor Medikamente (das heißt Steroide, Schilddrüsen Ersatz, Beta-Blocker)
        • Perioperative Mittel
        • Sozialgeschichte
          • Nikotin-Nutzung
          • Drogenmissbrauch (insbesondere IV), Alkoholkonsum
          • Schwerpunkte der körperlichen Untersuchung

            • Vitals
            • Timing-Fieber
            • Herzfrequenz, Atemfrequenz, Blutdruck
          • General
            • Anzeichen von Toxizität
            • Lunge
              • Rales, Konsolidierung
              • kardiovaskulär
                • Gemurmel, Klappenprothesen
                • abdominal
                  • Zärtlichkeit, Massen, Darmgeräusche
                  • Genitourinary
                    • Das Vorhandensein von Blasenkatheter
                    • Extremitäten
                      • Vorhandensein und das Aussehen von intravaskulären Kathetern
                      • Haut
                        • Hautausschläge, Ekchymose, Wärme, turgor
                        • Dekubitus
                        • Wunde
                          • Cellulitis, Erythem, Entwässerung
                          • Das Vorhandensein von Kanalisation oder Verpackung
                          • T Lage 8: Wahrscheinlich Pathogens in der postoperativen Infektionen

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